足底筋膜炎
足底筋膜炎（英语：Plantar fasciitis），又称跑者足（jogger's heel），是一种发生在支撑足弓的结缔组织著骨点（肌腱和韧带附着于骨头处）病变[2]。患者会有脚跟或脚底疼痛，每天起床或是休息后开始走路的第一步，症状最严重[2][4]。若将脚掌及脚趾向胫骨方向弯曲（背屈），也会引发疼痛[3][4]。一般症状都是缓慢渐进出现，且约三分之一的患者双脚都有类似症状[2][3]。
| 足底筋膜炎 | |
|---|---|
| 同义词 | 足底筋膜病变（plantar fasciosis, plantar fasciopathy），跑者足，足跟骨刺综合征[1] |
 | |
| 足底筋膜炎最常见的疼痛部位 | |
| 症状 | 足跟和足底疼痛[2] |
| 常见始发于 | 缓慢逐渐发病[3] |
| 类型 | 筋膜炎、foot diseases[*]、疾病 |
| 肇因 | 不明[2] |
| 风险因子 | 过度使用（久站），肥胖症，足部向内翻转[2][4] |
| 诊断方法 | 依症状，超声波检查[2] |
| 相似疾病或共病 | 骨关节炎, 强直性脊柱炎, 足跟脂肪垫综合征, 反应性关节炎[5][6] |
| 治疗 | 保守治疗[4][7] |
| 盛行率 | ~4%[2][5] |
| 分类和外部资源 | |
| 医学专科 | 风湿病学，骨外科，运动医学，整形外科，足病学 |
| ICD-11 | FB40.1 |
| DiseasesDB | 10114 |
| MedlinePlus | 007021 |
| eMedicine | 1233178、86143 |
足底筋膜炎的成因尚未完全明朗[2]。危险因子包含过度使用（例如久站）、运动量增加和肥胖[2][4]。同时也和足部向内翻转、跟腱紧绷和缺乏运动的生活模式有关[2][4]。虽然常常伴随有跟骨骨刺，但还不清楚它是否与足底筋膜炎变因有关[2]。足底筋膜炎是韧带附着在骨头上的位置出问题（著骨点病变），特征是微撕裂伤、胶原蛋白崩解及产生疤痕组织[2]。由于炎症跟此病的关联性很低或无关，许多人认为应更名为足底筋膜病变（plantar fasciosis）[2][8]。诊断主要是根据症状及体征，偶尔需要超声波检查辅助诊断[2]。其他有类似症状的疾病包括骨关节炎、强直性脊柱炎、足跟垫综合征和反应性关节炎[5][6]。
大部分足底筋膜炎的患者，其症状通常能随着时间以及保守治疗而改善[4][7]。发病后数周内，一般建议多休息、改变活动方式、服用止痛药及拉筋[4]。如果改善有限，可以考虑接受物理治疗、使用矫具、采用副木夹板、注射类固醇等选项[4]。如果上述方式皆无效，能试以体外震波疗法或手术等方式治疗[4]。
介于 4—7% 的一般大众终其一生，在某段时间会有脚跟痛，其中约八成就是足底筋膜炎[2][5]。概略而言，近一成的人一辈子在某个时间点会罹患足底筋膜炎[9]。这情况通常随年龄增加而更普遍[2]，但是否与性别有关则不确定[2]。
症状及体征 编辑
足底筋膜炎发作时，痛感以剧烈疼痛为主[10]，通常（约七成）只影响单侧的脚[7]。在长时间休息后，脚跟突然承受重量会更痛[11]。患者通常表示起床或久坐后，开始走路的头几步症状最严重[4]。若继续走路，症状通常会缓解[4][6][10]。极少，但可能的症状包括：麻木、刺痛、水肿或放射性疼痛[12]。通常不会发热或夜间盗汗[3]。
患病后，若仍过度使用足底筋膜，足底筋膜可能破裂。足底筋膜破裂的典型症状有活动时出现奇怪的声音（滴搭声或是劈啪声）、局部出现明显肿胀及足底的急性剧痛[10]。
风险因子 编辑
已知的危险因子有过度跑步、长时间站在坚硬的地面、高足弓、长短脚或扁平足。扁平足患者走路及跑步时，易产生过度足内翻，因此更容易发生足底筋膜炎[4][11][13]。另有一个独立危险因子是肥胖，发生足底筋膜炎的患者七成有肥胖症[3]。
可能的病因是某种生物力学上的失衡，使足底筋膜承受的压力增加[14]。
研究显示在非运动员群体，身高体重指数（BMI）增加与罹患足底筋膜炎的关系密切；然而，在运动员群体，却没有这种关联[7]。跟腱紧绷与穿着不合脚的鞋子亦被视为重要的危险因子之一[15]。
病理生理学 编辑
目前对造成足底筋膜炎的原因仍知之甚少，但公认有几个可能的肇因[15]。足底筋膜是厚实的结缔组织形成的纤维带，位置是从内侧结节与跟骨的前部开始，沿脚底延伸至脚趾底部，具有支撑足弓的功能[3][11][13]。
以往曾认为足底筋膜炎是足底筋膜的炎症反应，不过近期研究观察到的显微组织变化，不是炎症反应的结果，而是足底筋膜的非炎症性结构破坏[7][15]。
由于对足底筋膜炎制病机转认知的转变，许多医学学术社群提议应更名为足底筋膜病变（plantar fasciosis）[6]。一般认为足底筋膜结构病变是由反复地微小创伤引起[12][13]。足底筋膜的显微镜检变化包括黏液性退化、结缔组织钙化及胶原纤维组织杂乱失序[8]。
破坏足底筋膜在站立和步行时的正常机械性运动（绞盘机制，Windlass mechanism），使脚跟跟骨结节承受比平常更大的作用力，与足底筋膜炎发病有关[15]。其他研究也认为，足底筋膜炎并非真的肇因于足底筋膜炎症，而可能是肌腱病变，包括屈趾短肌肌腱，它们在解剖构造上略为深于足底筋膜[13]。
诊断 编辑
足底筋膜炎通常是由医事人员对病患的综合评估诊断，包含病史、危险因子和临床检查[4][16][17]。身体检查时，足底跟骨内侧一带的触诊会使病患产生压痛感[4][11]。小腿后肌或跟腱紧绷，可能会造成脚板的背屈活动受限[7]。脚掌往背侧弯曲会拉扯足底筋膜，因此可能引起这样的疼痛[4][12]。 足底筋膜炎的诊断，通常并不需要进行影像检查[7]。然而，针对某些特别病情，医师可能会采用影像检查（如：X光、医学超声检查或是核磁共振成像），借此排除其它造成脚痛的严重病因。
如果足底筋膜疼痛对保守医学治疗反应不佳，需考虑其他典型的诊断，像骨折、肿瘤或全身性疾病[4][11]。当病患出现双侧脚跟痛或全身性疾病同时合并脚跟痛时，就需进行更进一步的诊断检查。这些情况，需考虑进行诊断性检验像是全血细胞计数或是血清学指标（与炎症、感染或自身免疫性疾病有关，如C反应蛋白、红血球沉降率、抗核抗体、类风湿因子、HLA-B27、尿酸或莱姆病抗体）[5]。此外，若出现神经方向的症状，可以利用肌电图检查区分神经或肌肉的受损状态[12]。
在高达约50%的足底筋膜炎患者，意外发现跟骨骨刺（跟骨下缘的小型骨性钙化）[6]。此类患者，是足底筋膜炎造成脚跟疼痛，而非骨刺[13]。产生脚跟骨刺的机制，与它对足底筋膜炎的临床影响仍未明朗[12]。
影像检查 编辑
通常医学影像并非必要程序，因检查费用高昂，且治疗方式并不会受影响[15]。当临床表现与诊断不吻合时，可以照脚踝的侧面X光，确认是否另有脚跟疼痛的成因，例如疲劳性骨折或有骨刺产生[7]。正常情况，足底筋膜由三束筋膜组成，最厚的中间那束约4mm，外侧束厚约2mm，而内侧那束厚度小于1mm[18]。理论上，筋膜炎的可能性与筋膜厚度（筋膜附着于跟骨处）成正比，超声波检查厚度大于 4.5mm 或核磁共振成像检查厚度大于 4mm皆有助于诊断筋膜炎[19]。然而，有症状的患者，影像检查未必呈现足底腱膜增厚；没症状的健康人，足跟影像反而出现增厚的现象，以上皆限制了影像检查的实行性[13]。
三相骨骼扫描（英语：3-phase bone scan）能敏感地检测到进行中的足底筋膜炎，甚至可用来追踪治疗成效（如：患部局部注射类固醇后，可以看到患部吸收放射性物质总量下降）[20]。
鉴别诊断 编辑
脚跟疼痛的鉴别诊断非常多，病理诊断包括（但不是只有这些）：跟骨压力性骨折、足底跟骨滑囊炎、骨关节炎、椎管狭窄影响到腰椎第五节或荐椎第一节的神经根、足跟脂肪垫综合征、甲状腺机能低下症、血清阴性脊椎关节病变（如：反应性关节炎、强直性脊柱炎）或类风湿性关节炎（更可能两侧脚跟都痛）[5]、足底筋膜撕裂和压迫性神经病变（如：跗骨隧道综合征或内侧跟骨神经夹挤症）[3][5][7]。
足底筋膜炎的诊断主要依据病患的病史和身体检查[21]。当医生怀疑骨折、感染或是一些比较严重的病因时，会照一张X光辅助鉴别诊断[21]。然而，特别是那些在工作时需要久站或久走的人们，并不建议使用X光筛检足底筋膜炎，除非其它病情需要，不然根据医疗指引，这种情境进行X光检查是非必要的医疗照护[21]。
治疗 编辑
非手术 编辑
大约90%的足底筋膜炎病人，接受保守治疗六个月内病症会改善[9]，而不论是否接受治疗，一年内多能自行好转[4][7]。足底筋膜炎有很多可能的治疗方式，但大多数并未经过充分研究，所以没有足够证据支持及建议这些治疗方式[4]。第一线保守治疗方式，包含休息、按摩、热敷或冰敷，小腿后肌肌力训练（伸展腓肠肌、跟腱和足底筋膜）、过重或肥胖者减重和使用非类固醇性止痛药（像是阿司匹林或布洛芬等）[6][11][23]。非类固醇性止痛药常被用来治疗足底筋膜炎，然而其中20%的病人，用药后他们的疼痛却不会消失[11]。
当病人的足底筋膜炎疼痛用非手术的保守性治疗三个月以上都不见起色时，体外震波会是一个有效的治疗方式。元分析显示治疗后，疼痛可以显著地持续缓解1年[9][24]。然而，震波治疗的效果仍有争议存在[8]。不论是否麻醉，皆可进行体外震波，但是研究显示疗效因麻醉而降低[25]。体外震波的并发症鲜少，就算有也很轻微[25]。至今已知的相关并发症包含轻微血肿或瘀青、在施行处出现红斑或是偏头痛[25]。
足底筋膜炎患者若对其他保守治疗都无效时，有时候会局部注射皮质类固醇。初步证据显示类固醇注射后的第一个月内，疼痛可能缓解，但在一个月后止痛效果可能并不显著[26]。
一篇回顾文献显示足部装具可以缓解足底筋膜炎疼痛达12周[27]。另一篇回顾文献指出客制的脚矫正器，支持的证据并不充足[28]。因此，以客制的脚矫正器治疗足底筋膜炎，能否长期减轻疼痛，还需要更多研究证实[29]。矫正器具和特定固定技术被提出说可以减少脚的内转，因此能减轻足底筋膜负担，使疼痛舒缓[13]。
另一个治疗方法：足底离子导入法，包含在脚局部使用抗炎物质（像是地塞米松或乙酸）并施以电流，使这些物质可以穿透皮肤[11]。若足底筋膜持续疼痛6个月，有中等等级的证据支持在夜晚使用副木1-3个月能减轻疼痛症状[7]。这种夜晚副木的设计，目的在使脚踝保持自然位置，因此可在睡觉时被动伸展到小腿肌肉和足底筋膜到隔天早上[7]。
手术 编辑
保守治疗六个月后仍无效时，不得不考虑足底筋膜切开术这个最后手段[4][6]。如今可使用内窥镜以极轻微侵入性的方式施行，但这需要对此技术精熟的医疗专家操作。目前此技术尚仅在部分单位施行[5]。一篇2012年的研究报告接受足底筋膜切开术的病人，约有76%症状完全消失，且并发症极少（证据等级四）[8]。若在足底筋膜切开术中一并移除跟骨骨刺与未移除骨刺的手术相比，疗效没有比较好[30]。
脚跟痛可能有很多种原因，而在一些特别挑选的病患，进行足底筋膜切开术时一并施行外跖神经分支的放松术[5][30]。足底筋膜切开术可能的并发症有神经受损、内侧纵弓稳定性不佳[31]、跟骨骨折、复原期较长、感染、足底筋膜破裂或疼痛并无改善[4]。对于一直弄不好的足底筋膜炎，近年来提出射频烧灼术做为替代的手术方法[30]。
尚待验证的治疗 编辑
肉毒杆菌毒素注射、富含血小板的血浆注射和增生疗法等治疗方法，至今仍有争议[7][8][11][32]。
以干针疗法处理足底筋膜炎的可行性仍在研究中[33]。一篇系統綜述认为支持干针疗法效益的证据有限[34]。此综述纳入的研究品质不佳，且方法学上歧异过大，无法统合出一个可靠的结论[34]。
流行病学 编辑
足底筋膜炎是足底筋膜受伤最常见的类型[10]，也是足跟疼痛最常见的病因，占80％。这种情况较常发生在女性、新兵、老年运动员、舞者[1]、肥胖者和年轻男性运动员[7][12][13]。
终其一生每十个人中预估有一个人会发生足底筋膜炎，最常出现在 40-60 岁间[3][8]。仅在美国一地，就有超过两百万人曾治疗过足底筋膜炎[3]。足底筋膜炎在美国的治疗费用每年约为 2.84 亿美元[3]。
参考资料 编辑
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外部链接 编辑
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