病歷

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病歷（medical chart）或醫療紀錄（medical record）、健康檔案（health record），是民眾至醫療機構接受醫療服務的所有醫事相關紀錄（包括病史、病情、診斷過程和處置方法），或是預防醫學中健康檢查的檔案。

病歷在一特定醫療保健提供者（health care provider）的權限及一段時間內，系統地記錄了單個患者的病史和護理。

病歷內容與記錄過程

病歷資料來源基本上是由醫務人員，如醫師、藥師、護理師、醫工技師、麻配師、復健師、營養師等，在問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片、檢查結果等資料。

病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程，對預後的估計，以及各級醫師查房和會診的意見。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫療、護理質量和學術水平的反映。

隨著資訊科技的進步，部份醫療院所開始導入電子病歷，醫務人員改以電腦或是 PDA 等裝置記錄病歷及開立藥方，X 光片改以電腦檔案儲存。

台灣的病歷管理

1954 年台大醫學院在美援公署的協助下聘請美國杜克大學專家 Bufkin 協助籌設病歷室，並派遣病歷室主任黃士情前往杜克大學學習病歷管理。尾位數檔案排列法及彩色病歷夾也在此時引進台灣。

另見

• 電子病歷
• 電子健康紀錄
• 病史