健保总额支付制度

健保总额支付制度,是全民健康保险人口作为投保总人数,预计下年度医事服务机构提供的服务量,设定一个支付上限,作为支付的总额。

概述 编辑

目前台湾实施牙医门诊总额、中医门诊总额、西医基层总额、医院总额(门诊分区,住诊不分区),支付者与医疗供给者,就特定范围的医疗服务预先协商,订定未来一年内健保预算总额,用以支付各部门在该期间内所提供的医疗服务费用总支出。

政府作为支付者的角色,希望透过全民缴纳保费作为健康保险经费来源,以满足全民的健康需求。台湾面临健保费用支出节节高升的压力,事前协商的目的在于,订定健保费用的总额及分配方式,减少健保署财务的不确定性,以期达到支出费用的控制。

总额医疗费用支付流程 编辑

依据《全民健康保险法》第六章第六十条规定,每年度的医疗给付费用总额,由主管机关(卫生福利部)于年度开始六个月前拟定其范围,经咨询健保会后,报行政院核定。第六十一条规定, 健保会应于各年度开始三个月前,在前条行政院核定之医疗给付费用总额范围内,协议订定本保险之医疗给付费用总额及其分配方式,报卫生福利部核定;不能于期限内协议订定时,由卫生福利部决定。

支付办法 编辑

总额支付制度的支付方式是依据“全民健康保险医疗费用支付标准”,其依据《全民健康保险法》第六十条订定之。医疗服务提供者借由支付点数的申报,经健保署审查核检之后支付费用。

总额支付制度的支付方式有两套办法:支出目标和支出上限。

  • 支出上限(Expenditure Cap/Hard Cap):

即预先依据医疗服务成本及其服务量的成长,设定健康保险支出的年度预算总额,医疗服务是以相对点数反映各项服务成本,惟每点支付金额是采回溯性计价方式,由预算总额除以实际总服务量(点数)而得;当实际总服务量大于原先协议的总服务量时,每点支付金额将降低,反之将增加。由于固定年度预算总额而不固定每点支付金额,故可精确控制年度医疗费用总额。如西德的门诊就是采用此一方法,在住院部门实施总额预算支付制度的国家亦大多采用此方法。在此一规则下若医疗服务量之上涨率高于预算,则将使支付的价格下跌,并且会使医疗提供者陷入一个“囚犯困境”,意指当甲提供较多的医疗服务,而乙提供较少的医疗服务,此时总服务量未超量,则甲医疗提供者即获得较多的预算分配;但是,若甲和乙二者皆提供超量的医疗服务时,则总服务量超过预算,支付的单位价格下降,使医疗成本相对增加。因此,若无客观公正的审核制度与审查委员,则将发生“劣币驱逐良币”的结果。

  • 支出目标(Expenditure Target/Soft Cap):

即预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨率,当实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时,年度预算将会有结余,但实际医疗服务利用量超过目标值时,超出部分的费用将打折支付(“浮动点值”的概念),以适度反映医疗服务变动成本,因此实际支出可能超出原先设定目标。德国住院部门配合论日计酬采支出目标之做法,加拿大亦有数省采行此方式支付医师费用。

台湾目前采行前者,能有效控制预算,却衍生出医疗人球问题,为了不让点数被打折,病况复杂的病患会在各科之间一直重复挂号,浪费病患时间。