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血栓弹性分析

血栓弹性分析（ thromboelastometry， TEM ），以前称为旋转血栓弹力图（rotational thromboelastography，ROTEG）或旋转血栓弹力分析（ rotational thromboelastometry，ROTEM ），是一种用于全血止血测试的的粘弹性分析。 [1] 它是对传统血栓弹力图 （TEG，最初由H. Hartert在1948年提出）的改进方式，以分析凝血过程和随后的先微溶解过程中，凝血因子与其抑制剂、抗凝剂、血球（尤其是血小板）的相互作用。 流变条件模仿了静脉血液的缓慢流动。 TEM使用ROTEM全血分析仪（Tem Innovations GmbH，慕尼黑）进行分析，是对血栓弹力图的增强，描述。 [2]

传统的血栓弹力图是一种针对凝血障碍和药物作用的全面检查。但TEM主要与适当的区辨检测结合使用。它们允许在有治疗性浓度肝素时进行测试，并提供不同的诊断信息以协助治疗决策，也越来越常用于治疗现场与急诊用途。 TEM可同时检测凝血过程的低下与过高，可能是诊断血中纤维蛋白溶解过速的唯一可靠的快速检测方法。与标准凝血测试相反， 第13因子（factor XIII）的血纤维蛋白稳定作用有助于检查结果。 TEM可快速获得结果，有助于鉴别手术导致的出血与真正的凝血障碍区，以有效使用血液制品 ，浓缩因子， 抗凝剂和鱼精蛋白 ，止血药和抗纤维蛋白溶解药物的使用。 [3] [4] 研究指出由于减少血液制品的消耗，使用TEM具有成本效益。 [5] [6] [7]

方法 编辑

使用电子移液器将血液（300 µl，用柠檬酸盐抗凝）放入抛弃式比色管中。有个抛弃式销钉，以细轴连接到薄弹簧（相当于血栓弹力图测试中的哈特尔特扭力丝（Hartert's torsion wire）），缓慢来回振荡。悬挂在血样中的销钉信号由光学侦测器传输。添加适当的试剂后开始测试，仪器测量并以图形显示血块成形与分解过程中，各阶段的弹性变化。一般测试温度为37 °C，但可以选择不同的温度，例如对于体温过低的患者。 [8] 与应用类似钟摆原理的血栓弹力图测试不同，TEM 粘弹性检测系统的设计（图1）使其非常坚固，且对机械冲击或振动不敏感。

结果 编辑

TEM的主要结果是反应曲线，显示血块形成或溶解时，其弹性与时间之间的关系。该曲线也称为TEM图。由四个关键参数描述凝血曲线。超过10个额外的计算所得参数，包括衍生曲线，可用于特定研究应用（例如血友病[9]、血小板病变[10]，或重组FVIIa的效果[11]），可用于研究目的。

测量参数 编辑

CT （凝血时间）：从血样中添加起始试剂，到血块开始形成时，其间的时间。 CT延长可能是凝血功能缺陷（主要是凝血因子或肝素）的结果（取决于所用的测试）。比较INTEM与HEPTEM检查所得的CT时间，可以得知是否可能为肝素的作用。 CT缩短表示凝血功能过高。

CFT （血块形成时间）和Alpha角 ：Alpha角是血块硬度为0毫米与血块硬度为20毫米之间的曲线的角度，而CFT指从CT到血块硬度为20毫米之间的时间。这些参数表示固体血块形成的速度，主要受血小板功能的影响，但是在一定程度上也受到纤维蛋白原和凝血因子起作用。 CFT延长（或较低的α角）通常是由于血小板功能不良，血小板计数低，纤维蛋白聚合异常，或纤维蛋白原低下所致。第13因子也似乎参与了这一阶段。 [12] 在INTEM检查时，较高浓度的肝素也可以延长CFT，但在HEPTEM，EXTEM，FIBTEM或APTEM中不会延长CFT。 CFT缩短（或较高的α角）显示凝血能力强。

MCF （maxumum clot firmness，血块最大硬度）：MCF是曲线上的最大垂直振幅 。它反映了纤维蛋白和血小板凝块的绝对强度。低MCF表示血小板数量或功能降低，纤维蛋白原浓度降低，纤维蛋白聚合失调，或第XIII因子活性降低。血块的机械性强度较弱，意味着严重的出血风险，应立即开始治疗。高剂量的肝素可以降低INTEM分析中的MCF，但不能降低HEPTEM，EXTEM，FIBTEM或APTEM中的MCF。

A5，A 10，A15或A20值：从CFT开始，在10、15或20分钟后的血块硬度，可于早期预估MCF值。最近有研究探讨超过800个肝脏移植案例的A15值。[13] A15值的优点是能协助更早决定治疗方式。

LI 30 （Lysis Index after 30 minutes，30分钟后的溶解指数）和ML （Maximum Lysis，最大溶解度）：LI30值是于CT开始后后30分钟，残存血块相对于MCF值之稳定性的百分比。也可以在其他时间点（45或60分钟）计算出相似的值。 ML参数描述了在任何选定时间点或测试停止时，所丧失的血块稳定性百分比（相对于MCF，以％为单位）。 LI（X）值低或ML值高，表示纤维蛋白溶解过度。尽管在正常血液中纤维蛋白溶解活性非常低，但是在临床血样中，由于纤维蛋白溶解过强，导致血块稳定性迅速丧失，可能导致出血性并发症。可以服用抗纤维蛋白溶解药物来治疗。

TEM测定 编辑

最初， 血栓弹力图（thromboelastography）以用全血血样进行，除使用柠檬酸盐抗凝血的钙以外，无添加其他试剂。其可提供了血块形成，稳定和分解等阶段的概观。在单一原因的凝血异常疾病时，产生的反应曲线可能非常典型。但是，在大多数临床情况下，这种方法有严重的局限性。实际上各种作用有重叠之处，包括血液稀释或大量注射抗凝剂。高剂量的肝素常导致血块完全无法形成。而检测中刺激凝血的步骤未受控制，会导致再现性较差，并且测试时间非常长，这对在医疗现场的应用来说并不适用。 ROTEM分析则有助于快速区分各种潜在的止血缺陷或抗凝药物效果，进行快速的鉴别诊断，以供选择治疗策略， [14] [15] [16] 减少患者所面临的输血风险并节省成本。 [5] [6] [7]

检测 编辑

INTEM：轻度激活止血的接触阶段。结果受凝血因子，血小板，纤维蛋白原和肝素的影响。低分子量肝素的浓度较高时也可检测到。 [17] [18] 在没有肝素的情况下，INTEM是止血系统的筛选测试。有助于决定是否给予新鲜冷冻血浆，凝血因子，纤维蛋白原或血小板。

HEPTEM：代表在肝素酶（分解肝素或低分子量肝素的酵素）存在时进行的INTEM测定。即使在存在肝素的情况下，它也可以识别止血缺陷，其代表不受肝素或肝素类抗凝剂的干扰下的INTEM测试。 HEPTEM和INTEM的CT值之间的差异，可显示有肝素的存在，例如意外暴露。 [19]

EXTEM：通过生理性的凝血活化因子（组织因子）轻度活化止血过程。其结果受外部路径凝血因子，血小板和纤维蛋白原的影响。 EXTEM是针对凝血过程中的外部路径的筛选测试。该测定不受肝素影响（EXTEM试剂中包含肝素抑制剂）。用于决定是否给予新鲜冷冻血浆，凝血因子，纤维蛋白原或血小板。 EXTEM也是FIBTEM和APTEM的基本活化剂。

FIBTEM测试是基于EXTEM的方法，检测血块中的纤维蛋白。 FIBTEM使用cytochalasin D（细胞松弛素D），不可逆地抑制血小板，以消除血小板对于血块形成的影响。细胞松弛素D是一种肌动蛋白聚合的强力抑制剂 ，可破坏肌动蛋白的微丝（是细胞骨架导致的血小板收缩的重要成分）。使用细胞松弛素，要比使用糖蛋白 IIb / IIIa抑制剂更为有利－－后者无法完全阻断血小板，尤其是在血小板数目较高时。 [20] FIBTEM可以检测纤维蛋白原缺乏或纤维蛋白聚合异常（例如由某些血浆扩张剂引起），也可以迅速确定是否需要补充纤维蛋白原。 FIBTEM所得结果一般而言与Clauss血纤蛋白原测定法的结果有良好相关性，但还会受到纤维蛋白聚合异常的影响－－后者无法由凝血测试有效验出。

APTEM测试是基于EXTEM的分析，试剂中含有抑肽酶（aprotinin）以抑制纤维蛋白溶解。与EXTEM相比，APTEM中血块如有显著改善，可检验猛爆性蛋白溶解过度。因此本测试有助于确定服用抗纤维蛋白溶解药物的必要性。此外，APTEM可以估算是否仅使用抗纤维蛋白溶解治疗便可使凝血正常化，或者是否必须采取其他措施（例如，施用纤维蛋白原或血小板）。

品质管制 编辑

ROTEM全血分析仪内建自动内部电子控制程序，此外还应使用两种浓度的生物性品管用材料，以确认结果的品质与效度。

临床应用 编辑

TEM已成功用于止血能力评估。可以在几分钟内检测出复杂的止血障碍（大多数凝血疾病都可以使用），有助于迅速进行治疗。全血TEM对影响止血的状况（如血浆扩张剂或酸中毒 ）敏感－－这些状况很难通过基于血浆的实验室测试确定。 TEM主要应用在于心脏 ， 肝脏和大型骨科手术中，指引血液制品或浓缩因子的输血。此外也已成功用于复杂的多重创伤 ，或作为抗纤维蛋白溶解药物治疗的决策。使用TEM可节省花费，[5][21] [7]。建议在预计会有大量失血并需要输血的手术中使用诸如TEM的粘弹性方法。 [22]

TEM的局限性 编辑

对von Willebrand因子或血小板拮抗剂（例如阿司匹林或噻吩并吡啶类（例如氯吡格雷 ））的效果无反应，而GPIIb / IIIa拮抗剂要到超过治疗剂量，才会影响结果。与凝血分析相比，TEM对凝血因子缺乏症（包括口服抗凝药）的敏感性较低。因此，TEM不能取代实验室检查（例如凝血酶原时间（PT）或凝血因子分析）。然而，由于检查快速，检查可协助鉴别诊断，TEM已成为预期大量失血的外科手术中的常用检查方法。

参考文献 编辑

  1. ^ Calatzis A, Calatzis A, Kling M, Stemberger A, Hipp R. Konzept zum "bedside" - Gerinnungsmonitoring mittels modifizierter Thrombelastographie. Der Anaesthesist 1995;44(2):437
  2. ^ Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der Thrombelastographie, einem neuen Untersuchungsvefahren. Klinische Wochenschrift 1948;26:577-583
  3. ^ Kozek-Langenecker S. Management of massive operative blood loss. Minerva Anesthesiol 2007;73:401-15
  4. ^ Innerhofer P, Streif W, Kuehbacher GP, Fries D. Monitoring of perioperative dilutional coagulopathy using the ROTEM analyzer: basic principles and clinical examples. Transfus Med Hemother 2004;31:244-249
  5. ^ 5.0 5.1 5.2 Spalding GJ, Hartrumpf M, Sierig T, Oesberg N, Kirschke CG, Albes JM. Cost reduction of perioperative coagulation management in cardiac surgery: value of "bedside" thrombelastography (ROTEM). Eur J Cardiothorac Surg . 2007;31:1052-7
  6. ^ 6.0 6.1 K. Goerlinger, D. Dirkmann, A. Hanke, F. Dusse, M. Hartmann. Reduction of blood transfusion and cost saving by thrombelastometry-based point-of-care coagulation management in visceral and transplantation surgery. Eur J Anaesthesiol 2008;25, Supplement 44
  7. ^ 7.0 7.1 7.2 Anderson L, Quasim I, Soutar R, Steven M, Macfie A, Korte W.An audit of red cell and blood product use after the institution of thromboelastometry in a cardiac intensive care unit. Transfus Me d. 2006;16:31-9
  8. ^ Dirkmann D, Hanke AA, Görlinger K, Peters J. Hypothermia and acidosis synergistically impair coagulation in human whole blood.Anesth Analg. 2008;106:1627-32
  9. ^ Sørensen B, Johansen P, Christiansen K, Woelke M, Ingerslev J. Whole blood coagulation thrombelastographic profiles employing minimal tissue factor activation. J Thromb Haemost. 2003;1:551-8
  10. ^ Hvitfeldt Poulsen L, Christiansen K, Sørensen B, Ingerslev J. Whole blood thrombelastographic coagulation profiles using minimal tissue factor activation can display hypercoagulation in thrombosis-prone patients.Scand J Clin Lab Invest. 2006;66:329-36.
  11. ^ Sørensen B, Ingerslev J.Whole blood clot formation phenotypes in hemophilia A and rare coagulation disorders . Patterns of response to recombinant factor VIIa. J Thromb Haemost. 2004;2:102-10.
  12. ^ Karger R, Egbring R, Weippert-Kretschmer M, Kolde HJ, Kretschmer V. Improvement of ROTEM clot stabilization kinetics in a patient with severe factor XIII deficiency after administration of factor XIII concentrate. Hämostaseologie 2006;1: A37, P188
  13. ^ Goerlinger K, Dirkmann D, Hanke A, Dusse F, Hartmann M. ROTEM-based algorithm for point-of-care coagulationmanagement in visceral surgery and liver transplantation:experience of eight years and 829 LTX. Joint International Congress of ILTS, ELITA & LICAGE, July 9–12, 2008, Paris, France (Poster)
  14. ^ Goerlinger K, Dirkmann D, Hanke A, Dusse F, Hartmann M. ROTEM-based algorithm for point-of-care coagulationmanagement in visceral surgery and liver transplantation:experience of eight years and 829 LTX. Joint International Congress of ILTS, ELITA & LICAGE, July 9–12, 2008, Paris, France (Poster)
  15. ^ Coakley M, Reddy K, Mackie I, Mallett S.Transfusion triggers in orthotopic liver transplantation: a comparison of the thromboelastometry analyzer, the thromboelastogram, and conventional coagulation tests. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2 006;20:548-53.
  16. ^ Goerlinger K, Dirkmann D, Kiss G, Dusse F, Hanke A, Arvieux CC, Peters J. ROTEM-based Management for Diagnosis and Treatment of Acute Haemorrhage during Liver Transplantation . Euroanaesthesia 2006, Madrid (Poster)
  17. ^ Konstantinidis K, Gerasimidis T, Verdy E, Elalamy I, Samama MM, Gerotziafas GT. Inhibition of clot formation process by treatment with the low-molecular-weight heparin nadroparin in patients with carotid artery disease undergoing angioplasty and stenting. A thromboelastography study on whole blood. Thromb Haemost. 2007;97:109-18.
  18. ^ Fenvyivesi T, Lakner M, Träger I, Jörg I, Giese C, Harenberg J. Effect of direct thrombin inhibitors, low molecular weight heparins dalteparin and enoxaparin and of the heparinoid danaparoid on the Rotation thrombelastometry method (ROTEM). Haemostaseologie 2005;25(S):P138
  19. ^ Vorweg M, Monaca E, Doehn M, Wappler F. The 'heparin lock': cause for iatrogenic coagulopathy. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:50-3
  20. ^ Lang T, Toller W, Gütl M, Mahla E, Metzler H, Rehak P, März W, Halwachs-Baumann G. Different effects of abciximab and cytochalasin D on clot strength in thrombelastography. J Thromb Haemost . 2004;2:147-53.
  21. ^ K. Goerlinger, D. Dirkmann, A. Hanke, F. Dusse, M. Hartmann. Reduction of blood transfusion and cost saving by thrombelastometry-based point-of-care coagulation management in visceral and transplantation surgery. Eur J Anaesthesiol 2008;25, Supplement 44
  22. ^ Craig J, Aguiar-Ibanez R, et al. The clinical cost effectiveness of thrombelastography/-elastometry. HTA-Programme: Health Technology Assessment Report 11. NHS Quality Improvement Scotland（英语：NHS Quality Improvement Scotland） 2008
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