新生儿呼吸窘迫综合征
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新生儿呼吸窘迫综合征（英语：Infant respiratory distress syndrome，IRDS、NRDS[1]），之前称为肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），是一种常见于早产儿的症候群，导因于肺部界面活性剂发展的机能不全和肺的发育不全，或可能是新生儿感染的后果[2][3]。也可能是关于可合成表面活性剂之蛋白质制造的遗传问题。IRDS会影响约1%的新生儿并造成早产儿的死亡[4]。随着孕龄的延长，其几率也跟着降低，从约26–28周出生的婴儿中的50%，到30－31周出生的婴儿为25%。此种症候群在男性、白种人、糖尿病母亲的婴儿和早产双胞胎之中较晚出生者更常见[5]。
| 新生儿呼吸窘迫综合征 | |
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| 新生儿呼吸窘迫综合征的胸腔X光，有有细颗粒状混浊、空气支气管像（air bronchogram）、及钟形的胸腔 | |
| 类型 | 呼吸衰竭、新生儿呼吸窘迫综合征[*]、疾病 |
| 分类和外部资源 | |
| 医学专科 | 小儿科、产科学 |
| ICD-11 | KB23.0 |
| ICD-10 | P22 |
| OMIM | 267450 |
| DiseasesDB | 687 |
| MedlinePlus | 001563 |
| Orphanet | 70587 |
IRDS不同于肺发育不全，肺发育不全是另一个造成新生儿死亡的原因，也和呼吸困难有关。
症状及体征 编辑
新生儿呼吸窘迫症候群出生后不久即会开始，发作表现为急促的呼吸、心跳过速、每分钟超过60下、胸壁回缩、呼气有咕噜声、鼻翼搧动和皮肤变成蓝色。
随着病程发展，婴儿可能会渐渐通气衰竭（血中二氧化碳浓度增加）和长时间呼吸停止。不论有无治疗，临床上急性期约 2-3 天。在第一天患者的病情会恶化，需要的供氧会越来越多。若有足够的氧气供给，第二天婴儿会显著稳定，在第三天病情会急性期已消除，很快地婴儿就可以解尿。尽管照护技术进步了许多，新生儿呼吸窘迫症候群仍是发达社会中，第一个月新生儿最常见的直接死因。其并发症包含代谢问题（酸中毒、低血糖）、开放性动脉导管、低血压、慢性肺部变化和脑内出血。因为其他器官的未成熟及可能导致的功能缺陷，这种疾病通常会有并发症。
病因 编辑
肺泡与肺泡内部的交界面附有一层水以帮助氧气、二氧化碳穿过肺泡细胞进行扩散作用，然而由于水的表面张力过大，水的表面张力会阻碍肺部的扩张，肺部倾向于萎陷，造成呼吸困难。为此，肺泡细胞会制造肺表面活性剂以降低肺泡上层水膜的表面张力，增大肺顺应性，以利于肺部的扩张，促进气体交换。然而早产儿的肺表面活性物质细胞尚未成熟，无法制造肺表面活性剂，在出生后肺泡表面的水将阻碍肺部的扩张，导致肺顺应性过低，新生儿的呼吸将异常艰苦.最终导致完全呼吸衰竭，肺部萎陷，甚至死亡。
肺部界面活性剂成分与生成 编辑
肺部界面活性剂（PS）是由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物，磷脂约占80%，其中磷脂酰胆碱即卵磷脂（phosphatidyl cholin,PC）是起表面活性作用的重要物质。胎儿18—20周时开始产生，继之缓慢上升，35-36周迅速增加达肺成熟水平。
组织病理学 编辑
死于呼吸窘迫症候群的婴儿身上可以看到病理组织的特点，也即是其别名“肺透明膜病”（HMD）的由来。肺泡塌陷，衬里的肺透明膜有光滑层。此外，患者的肺呈现浸润、气路过度扩张和衬里细胞受到破坏。
病理生理学 编辑
呼吸窘迫症候群之新生儿的肺，有种称为肺表面活性物质的必要原料制造不足。表面活性剂可以避免在正常的吸气和呼气循环中，终端气室（未来会发展成肺泡的部位）塌陷的情形。表面活性剂的不足是因被新生儿体内产生的胰岛素抑制，特别是母亲是糖尿病病患的情形[6]。
肺部界面活性剂（表面张力素）是一个由胆固醇、蛋白质和糖蛋白组成的复杂系统，是由特别的肺部细胞（称作II型细胞或II型肺泡细胞）构成，界面活性剂由构造中的细胞（称作片状体）包裹，并释放到气室。片状体接下来就张开成为复杂的气室内衬，减少肺泡的气室壁所衬液体的表面张力。表面张力素负担了约2/3的内部弹性回缩力。同样的，在固定体积下，气泡也会收缩至最小表面积，因此气/水界面（意谓著液体表面）将会尽可能的缩小，从而导致气室收缩。界面活性剂透过减少表面张力的方式，避免气室在吐气时完全塌陷。并且，较小的表面张力使气室可以在较少施力下再扩张。若没有足量的界面活性剂，气路塌陷且非常难再重新扩张。
在显微镜下，一个肺部界面活性剂不足的肺，其特征有塌陷与过度扩张交替的气室、血管阻塞，以及肺透明膜。肺透明膜由纤维蛋白、细胞碎片、红血球、少量的嗜中性球和巨噬细胞组成。它们外形类似嗜酸性细胞、非固形材料，衬在气路内或充满气路，会阻碍气体交换。因此，血流经过肺的时候，无法获得氧气并排出二氧化碳，血中氧气浓度降低而二氧化碳升高，使血中酸的浓度增加，并有缺氧情形。肺部结构的不成熟（由每单位气体交换量的下降和增厚的肺泡壁显示），这也会让病情加剧。若有此疾病，在急救时的治疗性给氧和正压呼吸器虽对维持生命有帮助，但可能会损害肺。
诊断 编辑
诊断是由临床表现和胸部x光判定，若检查显示肺容积减少（钟形胸）以及胸腺消失（约6小时后）、包含所有肺叶都有可能出现小面积（0.5–1 mm）、分离且均匀的浸润（有时被形容为“毛玻璃样”的外观或如近期所描述的“扩散的气室和间质性混浊”）和空气支气管像（air-bronchogram，因有空气的支气管被浸润液包围，在影像上对比较为明显），表示有新生儿呼吸窘迫综合征。在严重的案例中，上述情形会让心脏边界变得不明显（“white-out”，即在影像上显示变白）。
预防 编辑
给予孕妇糖皮质激素会加速胎儿制造表面张力素。在紧急早产案例中，会在未测试胎儿肺成熟度的情况下给予糖皮质激素。美国妇产科医师学会（ACOG）、英国皇家医学院和其他代表性组织建议孕龄小于34周有早产风险的孕妇，采用产前糖皮质激素疗法[7]。较于单一疗程的治疗，糖皮质激素的多重疗程，看起来并没有减少死亡风险，也没有降低儿童神经发育障碍的风险[8]。
孕期大于30周者，透过表面张力素的抽样检查来检验胎儿肺成熟度。会以羊膜穿刺术的方式，用针穿过母亲的腹部和子宫，有些测试可以检验表面张力素的制造。包括卵磷脂-鞘磷脂比（L/S），磷脂酰甘油（PG）的验出，近期的方式是看表面张力素/白蛋白（S/A）比。当L/S比小于2:1，胎儿的肺可能有表面张力素不足的问题。磷脂酰甘油常常代表胎儿肺部的成熟度。S/A比的单位是一毫克的表面张力素比一克的白蛋白，小于35表示肺部不成熟，35-55之间需再追踪，大于55则表示表面张力素生产功能成熟（和 L/S比有关，正常值为2.2及以上）。
治疗 编辑
治疗方式包括持续性的以正压，从呼吸道小量给予氧气（持续性正压呼吸器、CPAP），以及从静脉输液稳定血中糖、盐类和压力。若婴儿的情况恶化，可再插入呼吸导管到气管中，并且间歇性由机械装置给出合成或从动物肺中提取的外源性表面张力素制剂，通过呼吸管进入肺部。一些最常用的表面活性剂是Survanta（来自牛肺）或其通用形式Beraksurf，针对住院的极低出生体重婴儿，这可以降低30%死亡风险[9]。极小的早产婴儿可能会保持给氧数个月。 一项研究表明，一种全氟化碳雾化剂perfluoromethyldecalin，在新生儿呼吸窘迫症候群之猪肺模型的研究中，可以减低发炎情形[10]。在严重的阻塞性疾病症候群中，常见有慢性肺部疾病（包含肺支气管发育不良，简称BPD）的情形。肺支气管发育不良的病因有许多，可能是由于氧气造成，也有可能是因过度换气或通气不足。
体外膜氧合（ECMO，俗称叶克膜）是一种可能的治疗方法，通过模拟肺部气体交换过程的装置提供氧气。但是，新生儿如果体重低于4.5磅（2 公斤）便不能装上叶克膜 ，因为他们的血管极小，无法装上管子，若选用更小的套管尺寸，对血流的阻力便较血管的阻力大，会阻碍足够的流动。又，少于34周的早产儿有些生理系统尚未完善（特别是脑血管和原生质层），会导致对酸碱值、氧分压和颅内压之微小变化的高度敏感。 另外，如果在孕龄小于32周时施用ECMO，会有高度出现早产儿脑室内出血（IVH）的风险[11]。
INSURE（Intubation-surfactant-extubation）方法是先插入气管导管、给予表面活性剂、之后再拔除气管导管。相关的第一篇随机研究在是1994年提出[12]，根据荟萃分析整合的资料，此方式可以成功地减少机械通气的使用并降低支气管肺发育不良（BPD）的发生率[13]。
相关疾病 编辑
急性呼吸窘迫症候群（ARDS）和新生儿呼吸窘迫症候群有些共同点。新生儿的瞬时性呼吸急促也会有类似新生儿呼吸窘迫综合征的症状。
著名病患 编辑
- 1963年时，美国总统约翰·肯尼迪的儿子帕特里克·布维尔·肯尼迪（Patrick Bouvier Kennedy），孕龄34周时早产出生，两天后因为呼吸窘迫症候群而死亡[14]。
参考资料 编辑
- ^ 道兰氏医学词典中的neonatal respiratory distress syndrome
- ^ Chan, Grace J.; Lee, Anne CC; Baqui, Abdullah H.; Tan, Jingwen; Black, Robert E. Risk of Early-Onset Neonatal Infection with Maternal Infection or Colonization: A Global Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Medicine. 2013-08-20, 10 (8) [2020-12-30]. ISSN 1549-1277. PMC 3747995
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