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植入性胎盘

孕妇在孕期中，胎盘和子宫肌层之间不正常的紧密附着。

植入性胎盘（Placenta accreta）是指孕妇在孕期中，胎盘和子宫肌层有不正常的紧密附着，可以依胎盘附着或侵入子宫程度分为以下的三种：

  • 粘连性（Accreta）胎盘：绒毛膜绒毛已穿透子宫内层的基底蜕膜（英语：Decidua basalis），附着到子宫肌层。
  • 嵌入性（Increta）胎盘：绒毛膜绒毛侵入子宫肌层。
  • 穿透性（Percreta）胎盘：绒毛膜绒毛穿透子宫肌层，影响到其他器官。
植入性胎盘
植入性胎盘的分类
类型placenta disease[*]、疾病
分类和外部资源
医学专科产科学
ICD-10O43.2
ICD-9-CM667.0
DiseasesDB10091
MeSHD010921
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因为胎盘异常的附着在子宫肌层，在分娩最后要娩出胎盘时，会增加大量出血的风险，常常会需要输血，若是大量出血到有生命威胁时，会进行子宫切除术。

危险因子

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子宫内的疤痕是植入性胎盘的重要危险因子之一，而前置胎盘也是另一个独立的危险因子[1]，其他和有关的危险因子包括怀孕时的年龄、多胎产、之前曾接受过其他子宫手术或是子宫搔刮（英语：Dilation and curettage）、子宫曾接触到辐射、子宫内膜去除、阿舍曼综合症（英语：Asherman syndrome）[2]、子宫肌瘤、子宫异常（uterine anomalies）、妊娠高血压及吸烟[3]。

若子宫内有疤痕，也就是阿舍曼综合症（英语：Asherman syndrome），出现植入性胎盘的比率会变高，子宫内的疤痕一般是因为以往的子宫手术所造成，特别是子宫扩张及搔刮（英语：Dilation and curettage）[4]（用于许多的适应症，像是流产、终止妊娠、产后出血等）、子宫肌瘤切除术[2]或是剖宫产。蜕膜太薄也可能是造成滋胚层侵入的原因之一。有些研究指出若胎儿本身是女性，其植入性胎盘的比率会比较高[5]。其他容易有植入性胎盘的原因包括低位胎盘、胎盘在子宫前壁（anterior placenta）、先天或是后天的子宫缺陷（例如子宫纵隔）、子宫肌瘤、胎盘异位植入（包括宫角妊娠（英语：cornual pregnancy））等[6][7][8][9]。

若产妇超过35岁，曾作过剖宫产，目前子宫内有疤痕，且前置胎盘恰好盖在疤痕上，其出现植入性胎盘的几率为40%[10]。

病因

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植入性胎盘是指胎盘和子宫肌层不正常的紧密附着，可能是因为子宫内没有形成蜕膜基底（英语：decidua basalis）或是尼塔布赫层（英语：Nitabuch's layer）发育不完全所造成[11]。

依绒毛膜绒毛是否有入侵子宫肌层，以及其入侵程度，可以将植入性胎盘分为以下三种：[12]

种类 比例 描述
粘连性（Accreta）胎盘 75–78% 胎盘和子宫肌层紧密接触，但没有入侵到子宫肌层内
嵌入性（Increta）胎盘 17% 胎盘入侵到子宫肌层内
穿透性（Percreta）胎盘 5–7% 最严重的情形，胎盘穿透子宫肌层，入侵到邻近的器官（例如直肠、尿道或是膀胱）

诊断

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产前有关植入性胎盘的诊断，一般是在中期（四至六个月）或是后期（七至九个月），用超声波进行[12]。若超声波有以下的结果，有可能是植入性胎盘：

  • 没有出现正常的后胎盘区低回音
  • 胎盘有许多不规则的血管空隙，有类似“瑞士乳酪”的外观
  • 血管或是胎盘组织跨过子宫和胎盘之间的边界、跨过子宫肌层和膀胱之间的边界
  • 胎盘后肌层厚度小于1mm

若用三维功率多普勒扫描，在基底视图中发现有许多彼此相关的血管，也有可能是植入性胎盘。

虽然有零星的报告在怀孕前期就已诊断出植入性胎盘，不过目前还不确定怀孕的第三个月进行超声波预扫描是否有助于诊断植入性胎盘。若孕妇有前置胎盘，且胎盘盖住了以前在子宫留下的伤疤，有植入性胎盘的风险，在怀孕后期（七至九个月）时需要用超声波进行追踪检查。

植入性胎盘主要是透过超声波来检查，不过若不确定超声波的结果，或是怀疑有植入性胎盘，利用核磁共振进行检查可能有帮助[13]。

治疗

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若在分娩前诊断出植入性胎盘，最安全且常见的治疗方式是计划以剖宫产方式生产并进行子宫切除术[14][15]。手术后会使用Pitocin及抗生素等药物[16]。若只有部分胎盘植入子宫，最好的作法是移除胎盘，并修补子宫的缺陷。若病患需要保留其子宫（可能为了之后再怀孕），可能可以延著胎盘的部分切除，成功几率较高。较保守的治疗方式也可以保留子宫，但成功率可能较低，而且并发症的几率较高[15]。

相关技术有：

若病患决定要用阴道分娩的方式生产，在分娩时需准备输血用的血液制剂，也要联络麻醉师准备麻醉[17]。

并发症

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植入性胎盘的并发症包括对周围器官（肠、膀胱，输尿管）及盆腔侧壁中神经血管结构的破坏，（在移入胎盘时也可能会有损伤）、需要再次治疗的产后出血及羊水栓塞。

若在治疗过程输入大量血液制品、晶体（crystalloids）输液和血容量扩充剂（英语：Volume expander），也会引起像稀释性凝血病、消耗性凝血病、急性输血反应、因输血造成的肺部损伤、急性呼吸窘迫综合症、电解质异常等并发症。手术后可会有血栓栓塞及感染，严重的话会导致多重器官衰竭，甚至会导致产妇死亡。

若已有植入性胎盘症状，可能会因为植入性胎盘及并发症而导致死亡，目前还没有死亡率的确切数据，不过有些针对相关案例的研究，认为死亡率可能高达6-7%[18]。

流行病学

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植入性胎盘的发生率有上升的趋势，1980年代时，每1000位产妇中有0.8人有植入性胎盘的情形，到2000年代时，每1000位产妇中有3人出现植入性胎盘。

在植入性胎盘发生率上升的同时，剖宫产比率也在上升，1970年代，每4027位产妇中有一人进行剖宫产，1980年代，每2510位产妇中有一人进行剖宫产，1982年至2002年则是每533位产妇有一人进行剖宫产[19]。美国妇产科学院（英语：American College of Obstetricians and Gynecologists）在2002年统计过去50年来发生率增加了十倍[9]。在进行剖宫产后的分娩，出现植入性胎盘的几率约为0.4-0.8%。对于曾经有植入性胎盘的病患，之前进行剖宫产的次数越多，出现植入性胎盘的风险越高，若之前进行过一次至五次的剖宫产，出现植入性胎盘的几率分别是3%、11%、40%、61%及67%[20]。

参考资料

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  1. ^ 前置胎盤. [2016-10-27]. （原始内容存档于2016-11-04）. 
  2. ^ 2.0 2.1 Al-Serehi, A; Mhoyan, A; Brown, M; Benirschke, K; Hull, A; Pretorius, DH. Placenta accreta: An association with fibroids and Asherman syndrome. Journal of ultrasound in medicine. 2008, 27 (11): 1623–8. PMID 18946102. 
  3. ^ 健康迎接新生命 “植入性胎盘”不可轻忽！[永久失效链接]
  4. ^ Capella-Allouc, S.; Morsad, F; Rongières-Bertrand, C; Taylor, S; Fernandez, H. Hysteroscopic treatment of severe Asherman's syndrome and subsequent fertility. Human Reproduction. 1999, 14 (5): 1230–3. PMID 10325268. doi:10.1093/humrep/14.5.1230. 
  5. ^ American Pregnancy Association （页面存档备份，存于互联网档案馆） (January 2004) 'Placenta Accreta 互联网档案馆的存档，存档日期2006-01-16.'. Accessed 16 October 2006
  6. ^ Arulkumaran, edited by Richard Warren, Sabaratnam. Best practice in labour and delivery 1st ed., 3rd printing. Cambridge: Cambridge University Press. 2009: 108, 146. ISBN 978-0-521-72068-7. 
  7. ^ Bass, KE; Morrish, D; Roth, I; Bhardwaj, D; Taylor, R; Zhou, Y; Fisher, SJ. Human cytotrophoblast invasion is up-regulated by epidermal growth factor: evidence that paracrine factors modify this process.. Developmental Biology. August 1994, 164 (2): 550–61. PMID 8045351. doi:10.1006/dbio.1994.1223. 
  8. ^ Shimonovitz, S; Hurwitz, A; Dushnik, M; Anteby, E; Geva-Eldar, T; Yagel, S. Developmental regulation of the expression of 72 and 92 kd type IV collagenases in human trophoblasts: a possible mechanism for control of trophoblast invasion.. American Journal of Obstetrics and Gynecology. September 1994, 171 (3): 832–8. PMID 7522400. doi:10.1016/0002-9378(94)90107-4. 
  9. ^ 9.0 9.1 ACOG Committee on Obstetric, Practice. ACOG Committee opinion. Number 266, January 2002 : placenta accreta.. Obstetrics and gynecology. January 2002, 99 (1): 169–70. PMID 11777527. doi:10.1016/s0029-7844(01)01748-3. 
  10. ^ Hobbins, John C. Obstetric ultrasound : artistry in practice. Oxford: Blackwell. 2007: 10. ISBN 978-1-4051-5815-2. 
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  12. ^ 12.0 12.1 植入性胎盤：讓婦產科醫師畏懼的梅杜莎. [2016-10-23]. （原始内容存档于2016-10-25）. 
  13. ^ ACOG Home/Resources & Publications/Committee Opinions/Placenta Accreta. [2016-10-26]. （原始内容存档于2016-10-24）. 
  14. ^ Johnston, T A; Paterson-Brown, S. Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. January 2011 [2016-10-25]. （原始内容存档于2014-07-08）. 
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  18. ^ 中荣医讯 8 月号特别企划台中荣总妇产部部主任 周明明 植入性胎盘-前胎剖腹产后最严重的孕产妇并发症[永久失效链接]
  19. ^ Committee on Obstetric Practice. Placenta Accreta. American College of Obstetricians and Gynecologists. [2016-10-24]. （原始内容存档于2016-11-23）. 
  20. ^ Silver, R.M.; Landon, M.B.; Rouse, D.J.; Leveno, K.J.; Spong, C.Y.; Thom, E.A.; Moawad, A.H.; Caritis, S. N.; Harper, M; Wapner, R. J.; Sorokin, Y; Miodovnik, M; Carpenter, M; Peaceman, A. M.; O'Sullivan, M. J.; Sibai, B; Langer, O; Thorp, J. M.; Ramin, S. M.; Mercer, B. M.; National Institute of Child Health Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network; et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006, 107 (6): 1226–32 [2016-10-24]. PMID 16738145. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84. （原始内容存档于2016-04-30）. 

外部链接

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