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紫外线B光照治疗

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紫外线B光照治疗是用紫外线B（即波长290-320奈米的紫外光）所进行的光照疗法，其又可据波长不同分为宽带紫外线B和窄带紫外线B。临床上可用来治疗干癣、汗疱疹、白斑、异位性皮肤炎、全身性湿疹、尿毒症搔痒、玫瑰糠疹、苔癣性糠疹等等。[来源请求]

历史

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用阳光作治疗由来已久，古埃及人和古希腊人均曾利用日照来治疗疾病。[1][2]1895年可谓是现代光照治疗的开始，尼尔斯·吕贝里·芬森首次使用碳弧光源来治疗寻常狼疮。[1]1923年，Goeckerman设计出宽频紫外线B加上煤焦油的方法来治疗干癣；Ingram则在1953年使用蒽酚蜡和宽频紫外线B治疗，他也发现了只使用紫外线B也可以达到治疗皮肤病的效果。[1]1976年，Parish与Jaenicke定义出一个动态的光谱，其波峰为313奈米波长的窄带人工紫外线B，有助治疗干癣。另外，他们也认为295奈米波长以下的紫外线是没有任何治疗效果的。[1]Van Weelden在1984年证实了窄频的紫外线B的确有其临床治疗效果，之后有更多研究证实窄频比宽频紫外线B在不同的皮肤疾病上更有治疗效果，也因此窄频紫外线也广泛地被使用。[1]

光线物理性质

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电磁波可根据物理、化学、生物特性来分成许多不同区段，在日光中最有生物活性的波带即是紫外线，波长分布区域为200奈米至400奈米。其中奈米波长200~290的紫外线称为紫外线C；奈米波长290~320为紫外线B；奈米波长320~400为紫外线A。[3]

紫外线B被称为“middle-wave UV”或“sunburn UV radiation”。Parish与Jaenicke发现在紫外线B中，波长小于305奈米的紫外线B为红斑产生的主要原因。[3]紫外线C又称"short-wave radiation"或"germicidal radiation"，可利用作为杀菌效果的紫外线，低压汞蒸气灯可产生254奈米波长的紫外线C。[3]紫外线A又叫作“long-wave UV radiation”或“black light”，与紫外线B相比之下生物活性较低，另外也可能是导致红斑与色素沉积产生的原因之一。紫外线A又可分为1、2两区域，340~400奈米波长的紫外线A1主要与氧化等光化学反应有关，而320~340奈米波长的紫外线A2的特性则较像紫外线B。[3]

治疗方式

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太阳
利用日光来治疗已有几千年的历史，虽然最为便利，但无法随心所欲控制照射量，加上照射的紫外线波长会受到季节和时间影响，如在冬天因为太阳斜射地球表面，在大气层内所经过的距离会变成，会使特定波长的紫外线减少，造成治疗效果不一，为其最难以克服之缺点。[3]
萤光灯
由低压汞蒸气灯附上一层荧光物质而形成，优点为价格低廉、寿命长、照射区域广且区域内照射量相近、光谱有连续性、与热量相较之下有更大量的紫外线照射量。缺点则是在开始使用的前几分钟照射量不稳定、易受环境温度影响而改变照射波长、萤光灯两端6~12吋的发射紫外线量比中央少、一定时间内可提供的最大紫外线照射量也较其他治疗方式不足。[3]
高压汞蒸气灯
又称“hot quartz”灯，优点为可提供大量紫外线照射，可在短时间内完成治疗，减少红斑产生的量。缺点为热与红外线量输出量偏高、要使用前要暖机10分钟以上而无法随时使用、不连续性的照射光谱且大部分为易造成红斑的297奈米波长紫外线、一次治疗区域较小，若要治疗全身则须分别照射六次、治疗区域内的照射量不平均。[3]
金属卤素灯
由高压汞蒸气灯加上不同的卤化金属组成，若使用铁、钴、镍作为卤化金属的成分，可产生一包含紫外线A与B的光谱。照射剂量为一般紫外线A萤光灯的3~6倍，而使用者可以利用滤镜来分离紫外线A与B。缺点是设备昂贵、使用寿命短以及一次治疗区域小。[3]

作用机制

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自从紫外线B光照治疗应用于皮肤科疾病的治疗，在许多皮肤疾病上皆有显著的疗效，尤其是一些与免疫系统异常相关的皮肤疾病。研究显示在紫外光引起的恶性癌病上，可发现紫外光所引发的免疫抑制作用，而紫外光也会影响皮肤内兰氏细胞（Langerhans cell）的作用。这些证据都显示了紫外线A和紫外线B会影响存在于人体皮肤上的免疫系统。目前紫外线A和紫外线B可被视为一种调控因子，扮演了免疫调节的作用。[来源请求]

紫外线B相较于紫外线A波长较短，单一光子所蕴含的能量较大，但穿透力弱于紫外线A，故紫外线B在皮肤上的作用主要影响一些较表浅的细胞，像是角质细胞（keratinocyte）和兰氏细胞。

紫外线B和紫外线A可透过三大主作用，来达到光照免疫调节作用(Photoimmunologic effects)：

  1. 作用在可溶性调节因子(soluble mediators)
  2. 调节细胞表面分子的表现
  3. 促进与病态机制相关细胞的凋亡

其中以促进细胞凋亡为光照治疗最重要的作用。近年来紫外线B光照治疗发展出窄波长紫外线B(波长: 310nm)光照治疗，相较于传统宽波长紫外线B光照治疗，窄波紫外线B有更好的穿透性，且更能引导侵入表皮的T细胞进行细胞凋亡。[4]

窄频带紫外线B光

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在近年的研究中，用窄频带紫外线B光治疗干癣远比用传统的紫外线B光更有效率。[5]由于干癣的病理机制主要与自体免疫系统以及表皮角质细胞之间的互相作用有关，压抑相关的免疫细胞或免疫细胞因子(cytokine)有助改善这个疾病。

已知的窄频带紫外线B光机转以免疫抑制(immunosuppressive)为主，又分为：

减少免疫细胞：
减少树状细胞(dendritic cell)[6]；促使T淋巴球(T cell)启动细胞凋亡机制(apoptosis)[7][8]。
减少免疫细胞因子或促发炎分子：
借由减少树状细胞或T淋巴球，减少它们所产生的促发炎分子和细胞因子，包括：iNOS、IL-12、IL-23、IL-20、IFN-γ、IL-17、IL-22、IL-18、IL-8、IL-1b、IL-65。[9][10]；经光照后仍残余的T淋巴球，也会减少其所产生的相关发炎细胞因子，例如：IFN-γ。[11][12]

另外，虽然已在生物体外进行的实验(in vitro)观察到窄频带紫外线B光能促使角质细胞(keratinocte)细胞凋亡[13]，但在人体上的实验(in vivo)却没有观察到同样的情形。[14]

临床用途

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适应症

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在台湾，干癣是一种常见的皮肤疾患，其严重程度不一，若对病兆面积较广之患者，UVB照光治疗则能提供较佳的治疗方式，大部分的人在经过12-24次疗程后会有明显的改善，但若在长期接受治疗后无改善者则需使用其他方式，如 : PUVA或其他药物治疗。[15][16] 此外，常见的异位性皮肤炎患者也可选择UVB治疗，其治疗的频率与剂量类似干癣患者，但通常治疗期间较干癣患者为长。 而对于白斑患者来说，UVB治疗虽是一种有效的方法之一，但皮肤较白的患者要特别注意可能有灼伤的情形，且通常要经过几个月后才有明显的效果。[15] 另外，除干癣、异位性皮肤炎及白斑等三大UVB治疗的适应疾患以外，广泛来说，其适合UVB治疗的人还包括 : 汗疱疹、全身性湿疹、尿毒症搔痒、玫瑰糠疹、苔癣性糠疹、覃样息肉症等皮肤性患者。

禁忌症

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对光敏感者，如罹患自体免疫的红斑性狼疮患者、非典型母斑症候群、患者有使用对光禁忌的药物、曾作过放射线治疗，怀孕妇女、身体虚弱、有皮肤癌家族史、无法按时连续治疗的病患及无法配合的孩童较不建议接受此治疗[15][16][17]

疗程

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进行紫外线B光照治疗以前必须完成以下的准备工作，以将皮肤的伤害降低，并让治疗得到最好的效果：[18]

病人的评估
在皮肤科医师认定有需要做紫外线B光照治疗后，病人转介至照光治疗单位。评估内容包括：是否接受过任何光照治疗、阳光曝晒、职业、个人或家族是否有皮肤癌的病史、六个月内服用的药物。而在身体检查方面则需记录疾病的严重程度、是否有任何光照造成的伤害、痣、任何皮肤癌或癌前变化(precancerous lesions)，如：日光角化(solar keratoses)、现存的白班(vitiligo)。
病人的卫教
在同意书中说明整体的治疗策略(treatment protocol)，建议使用无香料、无光敏感性、同时也不会阻隔阳光的润肤乳。同意书的内容还必须包括各种急性或慢性的副作用，并让病人签字。此外，最好能让病人看到紫外线B治疗使用的小座舱。在治疗的过程中需详实的记录给予的剂量、照射的次数、副作用和治疗的效果。
治疗方案
在决定治疗方案时，需考虑四个变数：紫外光的来源、起始剂量(starting dose)、治疗的频率(treatment frequency)、剂量的增加(dose increments)。紫外光的来源主要是看紫外光的光谱宽度，光谱较窄的效果较佳。起始剂量决定方法有两种，第一种是测量最低变红剂量(Minimal erythema dose (MED)) ，测量方法是在不受疾病影响的肌肤区块暴露不同剂量的紫外线B，在12-18小时内能引起红斑的最小剂量即为MED。而起始剂量通常为MED的50%至100%。另一种方法则是依不同的Fitzpatrick skin phototype给予不同的剂量。[18]治疗的频率一般为每周3~5次。由于身体各部位皮肤抵御紫外线B的能力不同，在有些部位，如：手肘，可加强局部的光照剂量。若疾病对光照治疗的反应不佳，可在皮肤涂抹去角质的物质、焦油、蒽，或搭配全身性的药物如：retinoids, hydroxyurea, methotrexate, cyclosporine。另外，有报告指出：每周两次的紫外线B治疗搭配每天涂抹两次calcipotriene，和每周照射三次紫外线B的效果是一样的，对于时间上无法配合每周三次紫外线B光照治疗的病患是很好的选择。若每周照射紫外线B三次，tazarotene能再加强紫外线B光照治疗的效果。紫外线B和紫外线A一起使用有加成效果，但为了使psoralen代谢掉，需间隔超过24小时。：[18]

副作用

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一般来说，窄频紫外线B的副作用比使用宽频紫外线B较轻微。

急性副作用

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皮肤晒伤般的红热感

如果病人反应有晒伤般的感觉，便是代表皮肤无法接受那么多的紫外线剂量，通常在进行治疗后4-6小时发生，并且在24-36小时后最为严重。当有这种状况发生的时候，应停止增加剂量或减量。这种副作用容易因剂量增加太快或病人不遵从医嘱而发生。[19]

水泡
在治疗干癣的疗程中，有可能会在原本的干癣病灶上产生水泡，不过通常能自己回复，不需停止治疗。[19]
皮肤干痒
通常是因为皮肤干燥引起，虽然紫外线B治疗比紫外线A引起的干痒较为轻微，不过还是需要在疗程中和疗程后四周内使用保湿剂来避免副作用发生，而抗组织胺也能减缓皮肤干痒的症状。亦可选择奇肌赋活身体乳(AD-Revive Body Milk)舒缓干痒症状。[19]

慢性副作用

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皮肤老化
光照治疗引起的皮肤老化是因为持续接受紫外光暴露造成累积的DNA伤害，导致表皮层的老化，常见的症状包括干、皱、皮肤变粗糙、血管扩张、色素沉淀、粉刺生成等等。[19]
增加皮肤癌的几率
有研究统计指出，紫外线B光照治疗可能会造成非黑色素皮肤癌的年发生率上升2%。[20]不过目前对于治疗剂量多少、疗程长短与致癌几率上升之间的关系尚待研究厘清。而一般据信，窄频紫外线B光照治疗因为所需治疗剂量较低，因此可能副作用也会较小。[21]

参考资料

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  1. ^ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 National skin center website. http://www.nsc.gov.sg/showpage.asp?id=240&#32[永久失效链接]
  2. ^ HISTORY OF ULTRAVIOLET PHOTOBIOLOGY，Philip E. Hockberger
  3. ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Phototherapy and Photochemotherapy of skin disease, third edition Warwick L. Morison
  4. ^ Klaus Wolff; Richard Allen Johnson. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 2009.
  5. ^ Walters IB, Burack LH, Coven TR et al. (1999) Suberythemogenic narrowband UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 40:893–900
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  9. ^ Walters IB, Ozawa M, Cardinale I et al. (2003) Narrowband (312-nm) UV-B suppresses interferon gamma and interleukin (IL) 12 and increases IL-4 transcripts: differential regulation of cytokines at the single-cell level. Arch Dermatol 139:155–61
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