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联邦医疗保险诈欺

在美国，联邦医疗保险诈欺（英语：Medicare fraud）指的是申请人并没有理赔的权利，但仍向联邦医疗保险（Medicare）申请费用报销。Medicare诈欺有许多不同的类型，但目标一致：非法从Medicare计划中诈取金钱。[1]

要查出Medicare诈欺的总金额，很困难，因为并非所有诈欺都会被侦查到，而且并非所有看来可疑的理赔申请最后都被证明是诈欺。根据美国行政管理和预算局（OMB）的数据，在2010年，Medicare的"不当付款"金额为479亿美元，但其中一些付款后来被证明属于合法。[2] 美国国会预算办公室（英语：Congressional Budget Office）（CBO）估计，Medicare在2010年的总支出为5,280亿美元。[3]Medicare在2018年的总支出（扣除保费收入，与其他可以抵充的收入）为6,050亿美元。 [4]

诈欺类型

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典型的Medicare诈欺类型大致如下：[5]

  1. 幽灵计费：医疗卫生提供者对不必要的医疗照顾或从未做过的医疗照顾、不必要的医学测试或从未做过的测试、不必要的医疗器械、或标明为新，但实际上是使用过的器械，向Medicare申请理赔。
  2. 患者账单：参与诈骗的患者提供其Medicare证件号码以换取费用回扣。服务提供者开出各式原因向Medicare申请理赔，并且嘱咐患者，要他们承认接受过服务。
  3. 升码伎俩和分拆服务：假造患者需要更高代码的医疗照顾，膨胀账单金额。[6][7]，或者把费用比较低的一组医疗照护分拆成几份不同的，以便申请更高的理赔费用。[8]

2011年，针对诈欺行为的打击行动对"9个城市中的111名被告，包括医生、护士、医疗卫生服务公司所有者和高管"提出诈欺的控诉，内容涉及"各种治疗和服务，例如居家照护、物理治疗和职能治疗、神经传导研究（英语：nerve conduction study）、和耐用的医疗器械。" [9]

在2009年通过的《患者保护与平价医疗法案》（PPACA，或称ACA）提供额外的3.5亿美元预算，用来揪出有意或是无意间涉入Medicare诈欺的医生。预防和逮捕的策略包括加强对计费模式的审查，以及利用数据作分析。PPACA还设下更严厉的处置；例如，要求医生在60天内将任何溢领的款项退还给联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）（CMS）。[10] 近年来，监管要求越来越趋严格[11]，执法力度也更加严厉。[12][13][14]

在2018年，CMS用来限制向上编码（升码伎俩）的规则（The 2014 overpayment rule）被一位法官裁定取消； [15]CMS已在2019年提出上诉。[16]

执法和起诉

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卡特总统在1977年签署联邦医疗保险及联邦医疗补助反诈欺和滥用修正案，成为法律。

根据美国1978年公法95-452（即1978年检察长法（英语：Inspector General Act of 1978））的规定，美国卫生与公共服务部（HHS）检察长办公室负责保护HHS计划的完整性，其中也包括Medicare和联邦医疗补助（Medicaid）计划，以及这些计划受益人的健康和福祉。检察长办公室与联邦调查局（FBI）合作，共同打击Medicare诈欺的罪行。

根据《联邦量刑指南（英语：United States Federal Sentencing Guidelines）》的规定，被裁定因Medicare诈欺而定罪的被告将遭受严厉的处罚，并被撤销参与HHS计划的资格。判刑的轻重取决于诈欺的金额大小。被告可能会面临漫长的入狱时间、驱逐出境（如果是非美国公民）、罚款、和赔偿。

1997年，联邦政府拨出1亿美元的经费给联邦执法机构，用来打击诈欺行为。这笔钱用来支付给400多名调查理赔诈欺的FBI干员。 2007年，HHS、HHS检察长办公室、联邦检察官办公室、和美国司法部共同在佛罗里达州的迈阿密市成立联邦医疗保险诈欺打击小组（英语：Medicare Fraud Strike Force）。[17]在其他经常发生诈欺的城市也设有这种反诈欺干员小组。仅在迈阿密，就配置有来自各个联邦机构的二十多名干员，专门调查Medicare诈欺案件。2009年5月，为进一步打击Medicare诈欺，总检察长兼HHS部长凯瑟琳·西贝利厄斯宣布成立新的跨部门Medicare诈欺预防和执行行动小组（HEAT）。[18]当时的联邦调查局局长罗伯特·穆勒表示，联邦调查局和HHS检察长办公室曾进行过2,400多次公开的医疗诈欺调查。[19]

首届"全国医疗卫生诈欺峰会"于2010年1月28日举行，来自公共和私营部门的领导人齐聚一堂，共同寻求以及讨论消除美国医疗卫生体系中的诈欺、浪费、和滥用现象的创新方法。[20]此次峰会是执法机构与私人和公共部门之间的首次全国性防治医疗诈欺的会议，也是奥巴马政府打击医疗诈欺协调性工作的一部分。

在涉及联邦的医疗卫生相关诈欺的案件中，从2009年1月至2012年6月，司法部透过《虚假申报法》已经追回超过77亿美元的不法款项。[21]

HCA医疗卫生机构诈欺案

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HCA医疗卫生机构（英语：HCA Healthcare）（HCA）诈欺案是美国历史上最大的Medicare诈欺案件之一。从1996年开始，《纽约时报》登载许多报导，详细研究HCA的业务和Medicare费用报销方式。导致联邦政府干员到这家公司搜索，董事会最终把公司的首席执行官瑞克·史考特（英语：Rick Scott）罢黜。[22]在揭露的犯行之中，有医生被提供经济诱因以带进患者，伪造诊断代码以增加Medicare和其他政府计划的费用报销，以及向政府开具不必要的实验室检查费用[23]，瑞克·史考特本人从未被指控犯有任何不当行为。HCA对十几项刑事和民事指控认罪，被处以总计17亿美元的罚款。1999年，这家公司从原名哥伦比亚/HCA（Columbia/HCA）更改为HCA医疗卫生机构。

2001年，HCA与美国政府达成认罪协议，政府对这家公司的刑事指控被撤除，HCA缴纳9,500万美元的罚款。[24]2002年下半年，HCA同意向美国政府支付6.31亿美元，外加利息，支付2.5亿美元以解决不当申请的Medicare理赔费用，并支付1,750万美元给州政府的Medicaid。[25]总体而言，民事诉讼让HCA的和解费用超过17亿美元，其中包括在2003年支付5亿多美元奖金给两名吹哨人。[24]

吹哨人所举报的诈欺

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主条目：虚假申报法

美国司法部对Medicare诈欺的执法工作，在很大程度上是依靠医事人员提供有关诈欺的资讯。联邦法律允许诈欺行为的个人举报者获得全面保护，免予受到雇主的报复，并根据举报人提供的资讯，从政府收到的罚款中提列30％作为奖金。[26]根据美国司法部的数据，在1987年至2007年的20年之中，由于举报者提供讯息，在超过3,660起的Medicare诈欺案件所达成的成的民事和解，让政府收到高于130亿美元的罚款。[27]

Omnicare公司诈欺案件

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2009年11月，CVS Health（英语：CVS Health）旗下的Omnicare公司向联邦政府支付9,800万美元，以了结根据《虚假申报法》所提起的五项控诉，以及政府指控该公司支付或索取各种不当回扣（英语：Kickback (bribery)）的诉讼。[28]公司声称没有任何不当行为。[29]指控包括Omnicare向药厂强生公司索取并获得不当回扣，以换取Omnicare同意建议所属医生向疗养院的患者开立强生公司的抗精神病药（商品名Risperdal（理思必妥））。

从2006年开始，医疗卫生企业家及专业吹哨人Adam B. Resnick（英语：Adam B. Resnick）根据《虚假申报法》，以及其本人身为非法回扣计划的当事方，对养老院主要药物供应商Omnicare公司提起诉讼。据称，Omnicare公司提供不当回扣给疗养院经营者，以确保取得业务，这样就构成Medicare诈欺和Medicaid诈欺。据称，Omnicare公司向Mariner Health Care Inc.和SavaSeniorCare Administrative Services LLC两家疗养院连锁的所有者支付5,000万美元，以换取继续向疗养院提供药物服务的权利。[30]

2010年，Omnicare公司向联邦政府支付1,980万美元和解金，把美国司法部受理的Adam B. Resnick提出的诉讼了结，而Mariner和SavaSeniorCare两家疗养院连锁以1,400万美元达成和解。[31][32]

2010年打击小组起诉

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主条目：2010年联邦医疗补助诈欺（英语：2010 Medicaid fraud）

2011年打击小组起诉

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2011年9月，打击小组在8个城市进行全国性的逮捕行动，有91名嫌疑者参与诈欺计划（涉及约2.95亿美元的虚假账单）而被列为被告。[39]

2012年打击小组起诉

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2012年，在底特律打击小组的行动，导致两名被告因参与诈欺计划（涉及约190万美元的虚假账单）而被定罪[40]。

物理治疗师Victor Jayasundera于2012年1月18日认罪，并在密歇根州东区被判刑。他除了被判处30个月监禁之外，再加上三年受监督的保释（supervised release），并被勒令与共同被告连带赔偿855,484美元。

Fatima Hassan与Javasundera共同拥有一家名为Jos Campau物理疗的机构，由于她也参与诈欺计划，于2011年8月25日认罪，并于2012年5月17日被判处48个月监禁。

2013年打击小组起诉

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2013年5月，联邦官员对美国8个城市的89人（包括医生、护士、和其他医事人员）因为涉及诈欺计划而提出指控，政府称这些计划的造假总额超过2.23亿美元。[41]这场逮捕行动，发生在迈阿密、底特律，洛杉矶、纽约、和其他城市，总共动员过400多名执法人员（包括FBI干员在内）。[42]

2015年打击小组起诉

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2015年6月，联邦官员向243人，包括46名医生、护士、和其他医事人员，因为诈欺计划而提出指控。政府表示，这些诈欺计划利用虚假账单赚取约7.12亿美元，这是打击小组在当时所经手规模最大的破获行动。被告分别在下述地区被起诉:佛罗里达州南部地区、密歇根州东部地区、纽约州东部地区、德克萨斯州南部地区、加利福尼亚州中部地区、加利福尼亚州东部地区、路易斯安那州东部地区、，德克萨斯州北部地区，伊利诺伊州北部地区、和佛罗里达州中部地区。[43]

2019年打击小组起诉

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2019年4月，联邦官员指控Philip Esformes支付和收取回扣和贿赂，犯下美国历史上规模最大的Medicare诈欺案件。这个诈欺案件发生在2007年至2016年之间。当年48岁的Philip Esformes是犯罪集团的领导份子[44]，他拥有20多个辅助生活机构（英语：Assisted living）（或称老人公寓）和疗养院。当年50岁的奥德特·巴尔查（Odette Barcha）是南迈阿密拉金医院外展计划的前主任，巴尔查与当年57岁的帕尔梅托湾地区的物理治疗助理阿纳尔多·卡穆兹（Arnaldo Carmouze）一起，同为Esformes的共谋。这三人在南佛罗里达州组成一个由品行不良的医生、医院、和私人执业机构组成的团队。这项诈欺计划的工作方式如下：利用贿赂和不法回扣支付给医生、医院，让他们把患者转诊至Esformes所拥有和控制的设施。那些老人公寓和养老院收容患者，并向Medicare和Medicaid开具不必要、伪造、甚至有时有害的治疗的账单。此外，向Medicare和Medicaid申请的某些费用包括开给鸦片类药物成瘾患者的处方麻醉药物，以诱使患者留在医院，达到增加费用的目的。这个犯罪小组使用的另一种技术是当患者达到Medicare和Medicaid允许的最大住院天数时，将患者利用移入或移出来避开规定。这是透过品行不良的医生来看患者，并协调患者到Esformes拥有的相同或不同的机构中办理再入院来达成。根据Medicare和Medicaid的准则，患者住院后，被允许在养老院待100天。如果患者待满100天后，在外度过6天，或者又被送进医院住院3天，则可进养老院再待100天。这些设施不仅捏造医疗文件，证明已对患者进行治疗，而且另外加上从未使用过的设备和药物的费用。巴尔查功能是扩充医生和执业机构参与者的数目。她会建议社区医生和医院将患者转诊至Esformes所拥有的设施，而获得金钱回馈。犯罪小组把患者转至特定设施并收取不当回扣。禁止医事人员收取回扣的法律有《反回扣法（美国法典 42 U.S.C.§1320a-7b(b)）》及斯塔克法案（英语：Stark Law） [45]。法律规定，医疗服务提供者把患者转介至医生本人或是家庭成员所拥有的设施，以收取可向Medicare和Medicaid申请报销的费用即属违法，法律还禁止医疗卫生提供者因介绍患者转诊而接受贿赂。卡穆兹列入这个案件被告的原因是对不确定是否需要药物的患者开出不必要的处方药。他还协助社区医生进入Esformes拥有的设施拜访患者，以便医生向Medicare和Medicaid开立账单，而Esformes又拿回扣。卡穆兹还协助伪造医疗文件，以证明对政府申请报销的许多药物、治疗、访视、和设备，都有医疗必要性。 Esformes被拘留，自2016年开始直到2019年，最终被判处长达20年的牢狱监禁。[46]

参见

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参考文献

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外部链接

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