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联邦医疗补助

美国的联邦医疗补助（英语：Medicaid）是一项由联邦和州共同提供经费的医疗卫生计划，目的是为某些收入和资源有限的人所提供的医疗费用协助。Medicaid还提供通常联邦医疗保险（Medicare）并未涵盖的福利，包括疗养院护理和个人护理服务。这两个计划之间的主要区别在于Medicaid计划为低收入人群支付医疗费用，而Medicare计划为老年人提供医疗保险。对于能同时享有Medicaid和Medicare的人，还有Medicare双重合格（英语：Medicare dual eligible）计划。[1]美国医疗保险协会（Health Insurance Association of America）把Medicaid描述为“由政府所提供，针对收入和资源不足的人士，且不论他们年龄的医疗保险计划。”[2]

联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（英语：Centers for Medicare and Medicaid Services）（CMS）的标志

Medicaid是美国低收入人群医疗卫生相关服务的最大经费来源，截至2017年，这种免费服务为7,400万低收入和残疾人士（占美国人口的23％）提供医疗保险涵盖，[3][4][5]以及负担2019年美国半数的接生费用。[6]这个保险计划的受保人需要经过经济状况调查，由州和联邦政府共同提供经费，管理则由州政府负责，[7]美国各州都有很大的空间来决定谁有资格接受补助。截至2017年，Medicaid的年度总成本刚超过6,000亿美元，其中联邦政府提供3,750亿美元，其余的2,300亿美元则由各州提供。[6]各州并非受到强制来参与这项计划，但从1982年以来，所有的州都已加入。受益者必须是美国公民，或者是有资格的非公民，包括低收入的成年人、其子女、和有某些残障的人士。[8]

《患者保护与平价医疗法案》（PPACA，或称ACA）把Medicaid的资格，以及联邦的拨款都大幅扩张。根据这项法案，所有收入不超过贫穷标线 133％的美国公民，以及有资格的非公民，包括无受抚养子女的成年人，只要住在参与Medicaid扩张（或称扩大，扩展，Medicaid Expansion） 的州，都可受到覆盖。[9]但是美国最高法院在“全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案”中判定，各州不必同意参与这一扩张才能继续获得以前即已确定的Medicaid经费，有些州选择不参与扩张，仍维持PPACA之前的经费水准，还有维持州民原有的资格标准。[10]

研究显示，Medicaid计划把医疗保险的覆盖、服务的取得、受惠者的财务、以及某些健康结果，都做出改善，也提供经济利益给各州和医疗卫生提供者。[3][11][12]

Medicaid、Medicare、军人医疗保险（英语：TRicare）、和军人眷属医疗保险（Federal benefits for veterans, dependents and survivors，ChampVA）是由美国政府提供经费的四项医疗保险计划，前两项的管理是由位在马里兰州巴尔的摩市的联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）（CMS）负责。[13]


特色 编辑

从1980年代开始，美国许多州都接受联邦政府的豁免，以建立管理式医疗护理计划。Medicaid计划的受益者每月从州获得固定的保险费去参与一种私人医疗卫生计划-管理式医疗护理。这管理式医疗护理组织负责提供全部或大部分的服务给参与者。除了少数州之外，其他州如今都采用管理式医疗护理，提供保险覆盖给大部分的参与者。截至2014年，有26个州与管理式医疗护理组织签约，提供长期护理给老年和残疾人士。 各州每月为每位参与者，以论人计酬支付的方式付款给管理组织，由组织提供全面护理，经营风险由组织自行负责。[14]在全美国大约有80％的参与者加入管理式医疗护理计划。[15]贫困儿童和父母的资格群体通常会加入管理式医疗护理，而老年和残疾的资格群体通常会利用传统的"按服务收费"的模式。

由于服务费用是根据参与者用到的护理和需求而变化，因此所谓每人平均费用仅是拿实际费用作粗略的估计。每个州的年度费用各有不同，是根据各州批准Medicaid福利以及它们特定费用而定。根据2014年凯撒家庭基金会（英语：Kaiser Family Foundation）的一份报告估计，用在儿童服务的人均年费为2,577美元，成人为3,278美元，残疾人士为16,859美元，老年人（65岁以上）为13,063美元，所有Medicaid受益者为为5,736美元。[16]

历史 编辑

《1965年美国社会安全保险修正案（英语：Social Security Amendments of 1965）》通过时，在《美国社会安全保险法（英语：Social Security Act）》的第42章（§§1396及以下条款）中增加标题XIX来建立Medicaid计划。根据这个计划，联邦政府向各州提供匹配经费，让各州能够提供医疗援助给符合特定资格的居民。目的是帮助那些收入和资源不足以购买传统医疗保险的人。

根据《1990年综合预算调解法案（英语：Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990）》（OBRA-90），有两个法案被建立-Medicaid药品回扣计划（英语：Medicaid Drug Rebate Program）和Medicaid保险费付款计划（英语：Health Insurance Premium Payment Program）（HIPP）。这些法案在1935年的美国社会安全保险法中加入第1927节，在1991年1月1日生效。法案成立的目的，是让Medicaid计划以折扣价购买门诊药品，[17]而患者是最终受惠者。

《1993年综合预算调解法案（英语：Omnibus Budget Reconciliation Act of 1993）》（OBRA-93）对法案的第1927节做修订，因此Medicaid药品回扣计划受到修改，[17]另外还要求各州执行Medicaid财产追回计划（英语：Medicaid Estate Recovery Program），以追讨受益但已过世者的遗产，用来偿还长期护理相关费用，并由各州自行决定是否追讨非长期护理费用，包括医疗费用的全额。[18]

Medicaid还向美国各地学校提供按服务收费计划，对提供服务给特殊教育学生的相关费用作补偿。[19]联邦法律规定，美国每位残疾儿童都应接受"免费的适当公共教育"。[20]美国最高法院的判决，以及随后在联邦法律的修改都明确表明，Medicaid必须支付费用，为所有符合资格的残疾儿童提供服务。

根据PPACA所做的Medicaid扩张 编辑

 
参与Medicaid expansion的美国各州，[21]
 
参与Medicaid Expansion的各州在2018年，在各收入群组中都有较低的无医疗保险覆盖比率。[22]

截至2019年12月，美国已有37个州和哥伦比亚特区接受《PPACA》Medicaid扩张。[23]在18岁至64岁的成年人中，参与扩张的州在2016年第一季度的未保险率为7.3％，而未参与扩张的州，它们的未保险率为14.1％。[24]最高法院在2012年裁定，如果各州不参与扩张，将不会失去Medicaid补助经费，有些州拒绝参与。美国有超过一半的未参保人口居住在这些州之内。[25]

CMS估计，2015年扩张成本为每人6,366美元，比先前的估计高出约49％。估计有900万到1,000万人获得Medicaid，其中大多数是低收入成年人。[26]凯撒家庭基金会估计，在2015年10月，拒绝参与扩张的各州在2015年10月增加310万没有保险覆盖的人口。[27]

许多州没有对未怀孕的残疾成年人或无受抚养子女者，无论他们收入状况，提供Medicaid福利。由于此类人无法获得商业医疗保险计划的补贴，因此大多数几乎无法获得任何医疗保险。[28][29]例如在堪萨斯州，只有身体健全、且有子女、且收入低于贫穷标线32％的成年人才有资格，收入在贫穷标线的32％至100％之间的人（家庭收入在6,250美元至19,530美元之间）中没资格获得Medicaid的覆盖，或是获得联邦的补贴来购买医疗保险。[25]

针对拒绝参与Medicaid扩张的影响，所做研究的结果，有多达640万人，他们的所得超过Medicaid的门槛，而没资格获得医疗卫生市集提供的保费补贴。[30]几个州辩称他们无法负担2020年各州该负担的10％扩张经费。[31][32]一些研究显示由于无偿的急诊医疗费用的增加，会让拒绝参与扩张的成本更高，否则这些成本的部分可受到Medicaid的分摊。[33]

在2016年所做的一项研究发现，做了Medicaid扩张的肯塔基州和阿肯色州的居民获得医疗卫生服务的机会更大，产生急诊室费用或难以支付医疗费用的机会较少。德克萨斯州的居民因为没参与Medicaid扩张，在同一时期并无类似的改善。[34]肯塔基州选择增加管理式医疗护理，而阿肯色州则采取私人保险的补贴。后来，阿肯色州和肯塔基州州长提案减少或修改两州的计划。从2013年到2015年，阿肯色州的人口无保险覆盖比率从42％下降到14％，肯塔基州从40％下降到9％，而德克萨斯州则从39％下降到32％。[35]

DHHS于2016年进行的一项研究发现，扩大Medicaid覆盖的州在医疗卫生交易所提供保单的保费较低，因为低收入者加入人数较少，通常低收入者的平均健康状况要比高收入人群的健康状况差。[36]

美国普查局在2019年9月的报告中说，参与PPACA扩大Medicaid的州，其州民无医疗保险覆盖的比率与那些未参与扩张的州相比，要低很多。例如，对于处于贫穷标线水平100％至399％之间的成年人，参与扩张的州在2018年未保险率是12.7％，未参与扩张的州，未保险率是21.2％。在14个未保险率达到10％或更高的州中，有11个没参加扩张计划。[22]美国全国经济研究所（NBER）在2019年7月所做的一项研究显示，实施Medicaid扩张的州民死亡率有统计学上显著的降低。[37]

各州实施状况 编辑

各州可把Medicaid计划的管理与其他保险计划（例如儿童医疗保险计划（英语：Children's Health Insurance Program）（CHIP））捆绑在一起，因此在州内同一组织会同时管理到其他的医疗保险计划。由州或州之下的政治部门提供经费的某些地区，也会有单独的计划，为贫困者和未成年人提供医疗保险覆盖。

各州参与Medicaid是出于自愿；但是自1982年以来，所有的州都参加这项计划，亚利桑那州成立其本身的亚利桑那州医疗卫生成本控制系统（英语：Arizona Health Care Cost Containment System）（即当地的Medicaid管理署，AHCCCS）。在某些州，Medicaid计划是分包给私人医疗保险公司来作办理，而另外一些州则直接支付给医疗卫生提供者（即医生、诊所、和医院）。Medicaid涉及许多服务，某些州会比别州提供更多的服务。提供最多的服务包括有弱智人士的“中间护理”[38]、处方药、以及21岁以下患者的疗养院护理。提供最少的服务包括制度性宗教（非医学性）医疗卫生服务、依赖呼吸器的呼吸道护理、和老人全面护理计划（英语：Program of All-inclusive Care for the Elderly）（简称 PACE）（包括老年护理）。[39]

大多数州拥有本身的管理Medicaid的机构。其中有：

从2012年1月起，阿拉巴马州、阿拉斯加州、亚利桑那州、科罗拉多州、佛罗里达州、和乔治亚州的Medicaid和/或儿童医疗保险计划的经费，可用来协助支付雇主为雇员投保的医疗保险。[43]

各州间差异 编辑

Medicaid的管理由各州自行处理，每个州在州民参加的资格，涵盖的服务，以及医师和医疗提供者报销的方式都有不同的标准。各州间的差异通常会受到州民的政治意识形态，和民众的文化信仰所影响。CMS会密切监视每个州的计划，并设定各州在服务、品质、资金、和资格标准方面的要求。[44]

Medicaid财产追回规定也因州而异。 （联邦法律对是否应追讨非长期护理相关费用（例如正常的医疗保险类医疗费用）让各州自行裁量，以及追讨是否仅限于遗嘱认证的遗产，还是包括其他遗产。 ）[18]

政治影响 编辑

经济学家吉迪恩·卢肯斯（Gideon Lukens）所做的一项研究指出，几个政治因素会影响这种医疗卫生服务（经费来自税收）的成本和受益者的资格，[45]研究发现影响受益者资格的显著因素包括"当政的政党、州民的意识形态、妇女在立法机关中的人数、项目否决权、还有医师利益团体的规模大小"，这种说法对普遍的假设互相呼应，即民主党人赞成宽大的资格政策，而共和党人则不是。当最高法院在2012年允许各州自行决定是否参与Medicaid Expansion计划时，民主党议员占主导地位的北部各州参与计划者超出比率，通常还会把现有的资格予以扩大。

在某些由共和党控制的州，当地的立法机关，可能会被迫用扩大现有参与者资格的方式来进行Medicaid Expansion，只要达成某种规定的目标，他们就运用豁免方式来免除某些Medicaid的要求。在实施过程中，这表示使用Medicaid经费来支付低收入公民的私人医疗保险费；这种方式最初只在阿肯色州实施，但后来被其他共和党控制的州所采用。[46] 但是，私人保险的费用比Medicaid更昂贵，而州政府不必为私人保险的费用分摊太多。[47]

某些族群，例如移民，会比其他人面临更多获得医疗卫生服务的障碍，例如政策外的因素-身份问题、交通问题、还有对医疗系统的了解（包括受惠的资格）的问题，。[48]

资格和覆盖范围 编辑

Medicaid的资格政策非常复杂。一般而言，一个人的Medicaid资格与他们对有抚养子女的家庭提供援助（英语：Aid to Families with Dependent Children）（AFDC）的资格有关，AFDC为低收入或无收入家庭的儿童提供援助，并与老年人、盲人、和残疾人士的补充安全收入（英语：Supplemental Security Income）（SSI）计划相关。[49]联邦法律要求各州对所有合乎AFDC和SSI协助资格的人提供Medicaid覆盖。 有资格获得AFDC和SSI的资格者，基本上是就可得到Medicaid的覆盖，所以检查AFDC和SSI在每个州的资格/覆盖率的差异，也是评估Medicaid差异的准确方法。每个州在SSI的覆盖范围大致保持一致，并且在资格或是福利方面近乎标准化。但是对于AFDC有不同的资格标准，取决于：

  1. 低收入工资率：州福利计划以当地公认最基本程度的概念，当作提供援助的基础。
  2. 对于因为福利而鼓励外地移民进入的认知。不仅州内的社会规范会影响他们对符合AFDC资格的规定，而且州的四周地区状况也会影响到该州的看法。
医疗卫生提供者报销 编辑

除了州与州之间资格和覆盖范围的差异外，Medicaid提供给医疗卫生提供者的报销程度也存在不小差异。最明显的例子是在普通的骨科手术。例如在2013年，新泽西州和德拉瓦州两州间，10种常见骨科手术的报销平均差额为3,047美元。[50]报销的差异可能会影响到用在患者身上的疗程。

加入 编辑

根据CMS的资料，Medicaid计划在2001年的受益者有4,600万人。[51][7]在2002年加入者人数为3,990万人，其中最大的群体是儿童[52]（1,840万，占46％）。从2000年到2012年，为儿童支付的住院费用比率上升33％，而由私人保险支付的比率则下降21％。[53]在2004年，大约有4,300万美国人加入（其中1,970万为儿童），总支出为2,950亿美元。在2008年，Medicaid计划的受益者大约有4,900万低收入的儿童、孕妇、老年人、和残疾人士。2009年，有6,290万美国人参加Medicaid计划至少1个月，平均的加入人数为5,010万。[54]在2009年到2010年，加州约有23％的人口加入加州医疗补助计划至少1个月。[55]截至2017年，Medicaid的年度总成本刚超过6,000亿美元，其中联邦政府提供3,750亿美元，而各州提供2,300亿美元。[6]

在2008-2009年的经济衰退期间，美国人在收入和医疗保险覆盖面的损失，导致Medicaid在2009年的加入人数大幅增加。美国有9个州的加入人数增加15％或更多，给这些州的预算带来沉重的压力。[56]

凯撒家庭基金会的报告写道，在2013年，受到Medicaid协助的人之中，白人占40％，黑人占21％，西班牙裔占25％，其他族裔占14％。[57]

与Medicare比较 编辑

Medicare是一项由联邦政府负担经费的社会保险计划[58]，主要的对象是老年人口，与Medicaid不同。根据CMS网站，[7]Medicare是一项针对65岁或以上的人群，或者是65岁以下但有某些残疾的人群，以及无论年龄而罹患肾功能衰竭的人群（透过肾功能衰竭护理计划（英语：End Stage Renal Disease Program）执行）所提供的的医疗保险计划。 这个计划的A部分涵盖医院账单，B部分涵盖医疗保险，以及D部分涵盖处方药的费用。

Medicaid除了联邦政府提供经费之外，各州也提供（最多达经费的一半）。在某些州，县和郡也提供经费。Medicaid与Medicare不同，是经过经济状况调查来决定适用者的资格，配合需求的社会福利或社会保护计划，而不是一种社会保险计划。受益的资格极大部分取决于收入程度。主要标准是针对那些收入和财务资源皆有限的人，这些标准在核定Medicare覆盖时不发生影响。Medicaid与Medicare相比，提供的医疗服务涵盖范围更广泛。

有些人同时符合获得Medicaid和Medicare的资格，被称为Medicare双重合格，或称Medi-medi's。[59][60]在2001年，大约有650万人同时具有Medicare和Medicaid的资格。在2013年，大约有900万人同时具有这种双重合格的资格。[61]

福利 编辑

Medicaid有两种类型。"社区型Medicaid"，用于帮助几乎没有，或完全没有医疗保险的人。而"Medicaid疗养院涵盖"则用来为有资格的人，在他们把所有收入用于支付疗养院费用（患者通常每月可保留66.00美元用于其他支出）后，负担其他不足的部分。

有些州实施一项称为“医疗保险费支付计划（英语：Health Insurance Premium Payment Program）”（HIPP）。计划允许接受Medicaid者去购买私人医疗保险，保费由Medicaid支付。截至2008年，只有少数几个州有这种计划，并且参加率相对不高。但是各方对于这这种计划的兴趣仍然很高。[62]

Medicaid计划之下的社会保障计划里面，有提供牙科服务。对于21岁以上的人，属于非强制性，但对于有资格且年龄在21岁以下的人来说属于强制性。[63]最基本的服务包括缓解疼痛（止痛）、牙齿修复、和维护牙齿健康。早期和定期筛检，诊断和治疗（EPSDT）是一项针对儿童，强制性的Medicaid计划，重点在于作预防，早期诊断和早期治疗。[63]如果儿童在作口腔筛检，发现有治疗的需要时，则州有责任为治疗付费，无论Medicaid有无涵盖这项服务。[64]

牙科 编辑

加入Medicaid计划的儿童，有权获得全面性的预防和修复牙科服务，但是这个人群的使用率很低。使用率低的原因很多，但缺乏参与Medicaid的牙科医疗机构是关键因素。[65][66]很少有牙医参与Medicaid计划-在某些地区，少于当地私人牙医的一半人数会参与。[67]不参与的原因是报销率低、表格复杂、和行政工作繁重。.[68][69]在华盛顿州，一项名为“婴儿和儿童获得牙科服务（Access to Baby and Child Dentistry）”（简ABCD）的计划，对牙医在提供口腔健康教育以及儿童牙齿疾病预防和修复服务时，给予更高的报销比率，增加儿童获得服务的机会。[70][71]PPACA通过后，许多牙科诊所开始使用牙科服务机构（英语：dental service organizations）为它们分担业务管理和支援的工作，牙医诊所因此得以降低成本，并将节省分享予目前没做适当牙科保健的患者。[72][73]

资格 编辑

国会以及CMS为Medicaid制定一般作业规则，每个州管理自己的Medicaid计划。偶尔会有申请人被拒绝覆盖。变成虽然各州都遵循相同的基本框架，但他们之间仍存有差异甚大的审理资格规则。

截至2013年，Medicaid虽说是针对低收入人群的计划，但单单低收入并不是可加入的唯一要求。资格本身也要归类，也就是说，加入者必属于法规所定义的类别；包括低于特定薪资的儿童、孕妇、符合Medicaid资格儿童的父母（父母的收入也要符合特定的标准）、接受补充安全收入（SSI）和/或社会保障残疾保险（英语：Social Security Disability Insurance）（SSD）的低收入残疾人士、以及65岁及以上的低收入老年人。每个州对于类别的详细定义各异。

PPACA收入测试标准化 编辑

截至2019年，各州根据PPACA所做的Medicaid扩张计划，都是使用调整后总收入（英语：Adjusted gross income）来做资格确定，各州做法一致，并且禁止对加入者做资产或资源测试。[74]

非PPACA规定资格 编辑

PPACA规定享有Medicaid扩张计划的成年人要根据收入，而不是根据资产或者资源做资格的测试，但在PPACA扩张计划之外的其他合格条件，也可能会用到资产测试，[74]包括老年人或残疾人的覆盖资格。[75]除了资产之外，其他的条件，例如年龄、怀孕与否、残疾、[76]失明、收入和资源、以及个人的身份，即是否为美国公民或合法入境的移民等，都会列入考虑。[10]

截至2015年，针对加入资格的资产测试也各有不同；例如，有8州没有针对有工作的残疾人士可用的付费加入Medicaid的资产测试，并且有1州没有针对收入落在联邦贫穷标线最高为100％的老年人/盲人/残疾人的资产测试。[77]

最近，许多州已采用财务要求，这会让有工作的贫困成年人更难获得Medicaid的覆盖。在威斯康辛州，州政府对加入者按家庭收入征收3％的保费之后，有将近四分之一的Medicaid患者被放弃覆盖。[78]明尼苏达州所做的一项调查发现，接受Medicaid计划覆盖的人之中，有超过一半的人由于无法负担共付额，而无法取得处方药。[78]

《2005年减少赤字法案（英语：Deficit Reduction Act of 2005）》要求任何寻求Medicaid覆盖的人必须出示证件，以证明他是美国公民，或是有居留权的外国居民。紧急联邦医疗补助（Emergency Medicaid）则属例外，允许孕妇和残疾人士不论不论移民身份而获得补助。[79][80]对提供给住在疗养院的人，和住在家里的残疾儿童的补助资格，Medicaid计划订有专门的规定。

补充安全收入法案受益人 编辑

一旦某人根据“补充安全收入计划”被核准为受益人时，他们或许可自动获得Miedicaid覆盖的资格（还得由他们所居住州的法律来决定）。[81]

五年期的"回顾" 编辑

2005年减少赤字法案内有一个五年"回顾期"的规定。意思是在过去五年之内，Medicaid覆盖的申请人，如果进行过无公允市场价值的（任何形式的赠与）移转，都会受到处罚。

罚款的计算方式是把当地或州的养老院平均每月费当作分母，除以转移的资产价值来确定。因此，如果一个人赠与的资产估算价值为60,000美元，而疗养院的平均每月费用为6,000美元，用6,000美元去除60,000美元，得出为10。这个数字表示申请人有10个月会没有补助的资格。

在五年回顾期内进行的所有资产转移都会被加总，并且在申请人资产已降至Medicaid限额以下之后，根据加总金额作计算来处罚。这表示申请人的资产降至水准以下（大多数州的标准为 $2,000）之后，他将有一段时间没有资格受益。处罚起算的时间是从具有Medicaid受益资格时开始。[82]

老年人把财产赠与或者移转出去之后，有可能会陷入一种身无分文，却又不能享受Medicaid资格的困境。

移民身份 编辑

参见：移民入美国（英语：Immigration to the United States）

具有良好工作经验（定义为有社会保障覆盖的收入长达40个季度，即3.5年）或与军事有关联的合法永久居民（Legal permanent residents， LPRs）将有资格享有所有主要的联邦福利计划（需要经过经济状况调查），包括Medicaid在内。[83]在1996年8月22日之后进入美国的LPR，被禁止享受Medicaid，为期五年，此后他们是否受到覆盖由各州自行决定，各州可自行决定是否在前五年的禁止期内提供对LPR儿童或怀孕妇女的覆盖。非公民，但拥有补充安全收入计划福利者有资格获得（并被规定获得）Medicaid。难民和寻求庇护人士在进入美国后可获得Medicaid，为期7年；7年之后，由所居住的各州决定是否继续提供。

非法移民和未经核准的外国人，无法取得大多数的联邦福利，无论他们是否经过经济状况调查，但是紧急医疗服务为例外（例如用于紧急医疗的 Medicaid覆盖），但各州可自行决定是否对非法移民和未经核准的外国人中，怀孕的或是儿童，并符合美国"合法居住"的定义的，提供覆盖。有些特殊规则适用于少数的非公民类别：某些"跨境 "的美洲印第安人、赫蒙族/高地老挝人、假释者、和有条件入国者、以及虐待案件的受害者。

在美国境外的美国领事馆申请入境签证，或在美国入境口岸申请入境的外国人，如果被视为"随时有可能受到公共指控"，通常会被拒入境。[84]在美国境内的外国人寻求把身份改为合法永久居民，或未经检查就入境美国的人，也通常会受到"公共指控"的理由而被驱逐，并解递出境。同样，合法永久居民和其他被允许进入美国的外国人，如果进入美国的之前5年有既有的原因而曾受到公共指控，也会受到驱逐，并解递出境。

移民官员在1999年发出的一封政策性信函中，对"公共指控"做出定义，并确定在发生公共指控时哪些福利会受到影响，而且根据现行法规和其他指南，处理拒绝入境或者驱除出境的方式。从总体上看，涉及公共指控事项，外国人并不是因为受到公共福利的本身，而构成需要被驱逐出境的理由。

儿童和儿童医疗保险计划 编辑

不论父母是否有资格，儿童都可能有资格获得Medicaid的覆盖。也就是说，即使他的父母没资格，也可根据儿童本身的身份来享受到补助。同样的，如果儿童与父母之外的人同住，根据儿童自己的身份，仍会有资格。[85]

有三分之一的儿童，和一半以上的低收入儿童（59％）可透过Medicaid或儿童医疗保险计划获得保险覆盖。这类保险为他们提供预防和初级照护的服务，这些服务的使用率比无医疗保险覆盖的人高得多，但仍低于透过私人医疗保险的利用率。截至2014年，无保险覆盖儿童的比例降至 6％（无保险覆盖儿童总数为500万）。[86]

艾滋病 编辑

在联邦医疗保险D部分实施之前，是由Medicaid为美国艾滋病的患者提供医疗卫生费用的最大部分，后来同时有资格获得Medicare和Medicaid覆盖的患者，他们的处方药成本转由联邦医疗保险D部分承担。有艾滋病毒呈阳性症状的低收入人群，除非符合其他的资格类别，否则他们仍无法获得Medicaid的覆盖，直到他们被归入"残疾人"类别才能获得资格-所谓残疾人，譬如说如果他们的症状进展成为艾滋病的时候（每立方毫米的T细胞数目下降到200以下。[87]Medicaid的资格政策与《美国医学协会杂志》的指南不相同，指南建议对每立方毫米的T细胞数目为 350或更少的患者，或对某些T细胞数目更高的患者就该进行治疗。由于治疗艾滋病毒药物的高昂费用，许多患者如果没有Medicaid的帮助，根本无力取得抗反转录病毒药物作治疗。据估计，美国有一半以上的艾滋病患者依靠Medicaid的协助作治疗。另外两个为艾滋病患者提供财务协助的计划是社会保障残疾保险，和补充安全收入计划。[88]

利用率 编辑

在2003年至2012年的期间，由Medicaid付费的患者住院次数增加2.5％，即80万人次。[89]在2019年，美国有一半的婴儿接生由Medicaid负担费用。

Medicaid的超级利用者（定义为一年内入院4次或以上的患者）占了大部分的住院次数（5.9次对1.3次），住院时间更长（6.1天对4.5天），以及每次更高的住院费用（11,766美元对9,032美元）。[90] Medicaid super-utilizers were more likely than other Medicaid patients to be male and to be aged 45–64 years.[90]

这种超级利用者通常是男性，年龄在45岁到64岁之间。[90]他们的常见疾病包括情绪障碍和精神疾患、以及糖尿病、癌症、镰刀型红血球疾病、败血症、郁血性心脏衰竭、慢性阻塞性肺病、体内义体装置物及移植物所致之并发症。[90]

预算与财务 编辑

 
Medicaid花费在美国医疗系统（公共和私人总和）中的占比，在GDP中的占比图，资料来源：美国国会预算办公室（英语：congress budget office）[91]

Medicaid是联邦与州的联合计划，与纯粹由联邦提供经费的Medicare不同。每个州都有自己的Medicaid管理系统，但系统必须符合联邦准则的规定，以便从联邦获得匹配的经费和捐赠。美属萨摩亚、波多黎各、关岛、和美属维尔京群岛则完全是由联邦提供经费。[92]提供给各州的匹配率是使用联邦匹配公式（称为联邦医疗协助百分比（英语：Federal Medical Assistance Percentages））来确定，公式产生的拨款率因州而异，由每个州的人均收入来决定。[93]最富裕的州只得到50％的匹配拨款，而比较贫穷的州则分得较高比率的匹配拨款。[94]

在过去几年中，Medicaid的经费已成为许多州的重大预算问题，平均每州在这个计划上的花费，占一般预算的16.8％。如果把联邦匹配经费计入，平均将占到每个州预算的22％。[95][96]2004年，大约有4,300万美国人受到Medicaid的覆盖（其中1,970万为儿童），总费用为2,950亿美元。[97]2008年，Medicaid计划提供医疗保险和服务给大约4,900万低收入儿童、孕妇、老年人、和残疾人士。[98]2008年的Medicaid计划的支出估计为 2,040亿美元。[99]2011年，有760万例住院医疗费用由Medicaid支付，占美国住院患者费用的15.6％（约合602亿美元）。[100]Medicaid计划负担的平均每次住院费用中位数为8,000美元，比全国的平均住院费用少2,000美元。[101]

2014年的Medicaid计划的实际支出为4,963亿美元。联邦支出占3,015亿美元（占比61%），各州总共支出占1,948亿美元（占比39%）[102]Medicaid不会直接直接付款给个人；而是拨付给医疗机构。在某些州，Medicaid受益人自己需要支付一小笔费用（共付额）。[10]根据联邦法律Medicaid覆盖适用的范围仅限于 "必要的医疗服务"（请参考医疗必要性）。[103]

Medicaid计划在1965年被制定，其中有条款"对接受Medicaid福利时超过65岁的受益者，他们过世后，如果没有尚存的配偶，没有未成年子女，或者成年但有残疾的子女，各州得透过法律途径追讨遗产来回收费用。" [104]1993年，国会颁布《1993年综合预算调节法（英语：Omnibus Budget Reconciliation Act of 1993）》，其中要求各州尽力追讨"55岁或以上已故Medicaid受益者的长期护理和相关费用." [104]这项法案还允许各州自行决定是否追讨那些已故受益人的其他Medicaid费用。[104] 但是，如果过世的受益人"有尚存的配偶，21岁以下子女，或不论年纪的的盲人或残障子女"和"法律还为逝者的成年子女提供例外条例，如果子女是赚钱养家活口的、财产由兄弟姐妹共有、以及诸如农场之类的创造收益中的财产。"法律禁止追讨这类遗产 [104]目前每州都有Medicaid财产追回计划，所收回的款项因州而异，"取决于各州执行的方法，还有执行时使用的力道。"[104]

2008年11月25日，有一项新的联邦法规通过，允许各州向参与Medicaid计划的人收取保费和较高的共付额。[105]这项法规让各州获得更多收入，而能降低计划的财务压力。据估计，各州的节省可达11亿美元，而联邦政府可节省近 14亿美元。但是，这意味着那些1,300万Medicaid受益者必须承担这种财务负担，他们在5年内的共付款会增加13亿美元。[106]让人关注的是，这样的法规会抑制低收入人群去寻求医疗卫生服务。直到参与者在病情严重的时候才被迫支付增加的费用去接受治疗，目前尚不清楚这项法规会产生什么样的长期影响。

2019年所做的的一项研究发现，密歇根州的Medicaid计划扩张对该州产生净的正面财政影响。[107]

效果 编辑

凯撒家庭基金会在2019年对324项有关Medicaid Expansion作总结研究，结论是："Medicaid Expansion与覆盖率的提高、获得医疗机会的改善、财务安全增进、某些健康状况/结果衡量指标的改进、以及州和医疗机构获得经济效益，都有关联。"[11]

一项在2021年所做的研究发现，Medicaid扩张导致死亡率大幅降低，主要是由与疾病相关的死亡人数的减少所致。[108]《政治经济学杂志Journal of Political Economy（英语：政治經濟學雜誌Journal of Political Economy）》在2018年所做的研究发现，Medicaid一经推出后，便在1960年代和1970年代把婴儿和儿童死亡率降低。[109]非白人儿童的死亡率下降尤为显著。[109]《美国公共卫生杂志（英语：eAmerican Journal of Public Health）》于2018年进行的一项研究发现，采取Medicaid扩张的州，婴儿死亡率下降，而拒绝参与的州则结果相反。[110]一项在2020年美国医学会杂志所做的研究发现，Medicaid扩张与晚期乳癌的发生率降低相关，表明Medicaid的容易获得导致乳腺癌的早期发现，和提高存活率。[111]一项在2020年所做的研究发现，没有证据表明Medicaid扩张会对医疗保险接受者的医疗品质产生不利影响。[112]一项在2018年的研究发现，在2000年代初期，Medicaid计划在纽约州、亚利桑那州、和缅因州的扩张导致死亡率下降6％："与HIV相关死亡率（受最近引入的抗逆转录病毒药物的影响）的影响占20％ 。死亡率的变化与县级保险覆盖率的提高紧密相关，每年为每239至316名获得保险的成年人挽救一条生命，显示每条生命的成本节省在327,000美元至867,000美元之间，与大多数生命价值统计的估计作比较，属于有利。"[113]

在2016年，有一篇论文发现Medicaid对受益者的健康具有长远,正面的影响："对幼儿提供Medicaid可降低死亡率和残疾发生率，并且对于白人来说，可增加边际劳动力的供应，并减少往后50年内的残疾现金补助计划，和公共医疗保险的支出。受益者的总收入不会改变，因为残障福利被收入替代。"[114]因为Medicaid的受益者更为健康的缘故，政府可在日后的福利支出的节省和增加税收把用在Medicaid的投资给收回："政府对这些儿童的原始投资，可获得的年度折现回报率达到 2%-7%之间，其中大部分的回报是来自将来较低的现金补助支出。" [114]NBER在2019年发表的一篇论文发现，当夏威夷州停止允许自由联合协定（COFA）移民参加该州的Medicaid计划时，这类人群的Medicaid资助的住院人数下降69％，急诊室就诊人数下降42％ ，但是没有保险覆盖的急诊次数增加，由Medicaid资助的婴儿急诊次数也大幅增加。[115]NBER的另一篇论文发现，Medicaid扩张把死亡率降低。[116]

一项在2020年的研究发现，Medicaid扩张把乡村医院的收入和营业利润率提高，对小型城市医院没有影响，并导致大型城市医院的收入下降。[117]史丹佛大学和宾夕法尼亚大学沃顿商学院的经济学家们在2019年发表的一篇论文说，Medicaid Expansion"让医院的收入和利润大幅增加，政府医院获得相当良好的收益。在民众福利方面，我们没察觉出民众的健康有明显的改进，但是扩张导致医院和急诊室的使用大增，并把护理从公立医院移转到私人的，品质更好的医院。" [118]

2017年对Medicaid计划的学术研究所做的调查发现，计划把接受者的健康和财务安全改善。[3]研究显示Medicaid Expansion与就业人数的增加和入学人数的增加都有关联。[119][120][121]2017年的一篇论文发现，Medicaid扩张计划"在头两年把未付医疗账单催收回来34亿美元，并防止新的拖欠，而且把患者的信用评分提高。我们运用患者的信用报价和定价数据，由于家庭财务状况改善，让每年有5.2亿美元的信贷条件改善。这样计算出来的结果，除了直接减少自付费用外，再把这些间接收益列入考虑，Medicaid的经济收益等于是翻了一倍。"[122]研究发现，Medicaid扩张减少某些州的贫困率和严重的粮食安全状况。[123][124]而对阿肯色州施行Medicaid工作要求（Medicaid Work Requirement）所做的研究发现，这种做法导致无保险覆盖的人数增加、医疗债务增加、寻求医疗和服药的延迟，而对就业率并无显著影响。[125][126][127]

在2017年的一项研究发现，Medicaid计划的收益者的政治参与度增加（根据选民登记和投票率作衡量）。[128]

研究发现，Medicaid扩张减少犯罪。推测减少机制是由于Medicaid把个人的经济安全提高，并为物质滥用预防（英语：Substance abuse prevention）或行为障碍疾患提（英语：Emotional and behavioral disorders）提供更多的治疗途径。[129][130]

俄勒冈州Medicaid计划健康实验和争议 编辑

主条目：俄勒冈Medicaid计划健康实验（英语：Oregon Medicaid health experiment）

2008年，俄勒冈州决定为Medicaid计划办理一次调查，利用随机方式选出10,000名有资格获得Medicaid覆盖的低收入人群，来衡量医疗保险对他们健康的影响，随机抽样可避免样本有潜在的选择偏差（英语：selection bias）。

由麻省理工学院和哈佛大学公共卫生学院（英语：Harvard T.H. Chan School of Public Health）所做的两项引人注目的随机抽样研究结果[131]，发现"Medicaid覆盖率在头两年中并未让受益者的身体健康产生显著的改善" ，但确实"增加医疗卫生服务的使用率、提高糖尿病的检测和后续处理、降低抑郁症的发生、并减轻患者的财务压力。"

研究发现在第一年：[132]

  1. 有Medicaid覆盖的人，医院使用率增加30％，住院时间增加30％，使用疗程增加45％；
  2. Medicaid的受益者，更有可能寻求预防护理。女性利用乳房摄影术的可能性增加60％，而作胆固醇检查的，总体而言增加20％。
  3. 就健康结果作自我报告而言，受益者与把自身健康报告为"好"、"非常好"、或"优秀"的可能性增加有关联-总体上，比平均水准高约25％；
  4. 受益者被检出患有抑郁症的可能性约低10％。
  5. 会发生灾难性医疗支出（费用超过收入的30％）的患者减少。
  6. 受益者将需要贷款，或者放弃支付医疗费用账单的可能性降低一半。[133]

这些研究激起支持扩大Medicaid覆盖的一方，[134]和反对的财政保守主义者（质疑扩展花费太大）的另一方之间的辩论。[135]

参见 编辑

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延伸阅读 编辑

外部链接 编辑

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