根本原因分析

在科学和工程学中，根本原因分析（英语：root cause analysis，RCA）是一种解决问题的方法，用于识别故障或问题的根本原因。它广泛应用于IT运营、制造、电信、工业过程控制、事故分析（如航空、铁路运输或核电站）、医学（用于诊断）、医疗卫生产业（如用于流行病学）等。根本原因分析是演绎推理的一种形式，因为它需要了解潜在根本原因和问题的潜在因果机制。

RCA可以分解为四个步骤：

• 清晰地识别和描述问题
• 建立从正常情况到问题发生的时间线
• 区分根本原因和其他因果因素（例如使用事件关联性）
• 在根本原因和问题之间建立因果图

RCA通常用作补救过程的输入，据此采取纠正措施以防止问题再次发生。这种过程的名称因应用领域而异。根据ISO/IEC 31010，RCA可包括“五个为什么”、失效模式与影响分析（FMEA）、故障树分析、石川图和帕累托分析法。

定义

在科学和工程中，基本上有两种修复故障和解决问题的方法。

反应性管理包括在问题发生后通过处理症状而迅速做出反应。这种类型的管理通过反应系统、自适应系统、自组织系统和复杂自适应系统实施。其目标是尽快做出反应并减轻问题的影响。

主动性管理则与之相反，包括防止问题发生。许多技术均可用于此目的：从设计中的良好实践，到详细分析已经发生的问题并采取措施确保它们不再发生。其中，速度不如诊断的准确度和精确度重要。其重点是解决问题的真正原因，而不是其影响。

根本原因分析常用于前瞻性管理，以确定问题的根本原因，即导致问题的因素。尽管英文中习惯以单数形式提及“根本原因”（root cause），但根本原因可能是单个的，也可能是多个的。

如果移除某个因素就能防止问题再次发生，则该因素会被认为是问题的“根本原因”。相反，“因果因素”是影响事件/事件结果但不是根本原因的促成行为。尽管消除因果因素可以使结果好转，但未必能够防止其再次发生。

应用领域

参见

• 五个为什么
• A3报告
• 8D问题解决法
• 因素分析
• 失效模式与影响分析
• 故障树分析
• 司法工程学
• 石川图
• 基于问题的信息系统
• 问题树
• 回归分析
• 一般线性模型
• 正交缺陷分类
• 根本原因分析求解器引擎
• 结构性修正

参考文献

• Abubakar, Aisha; Bagheri Zadeh, Pooneh; Janicke, Helge; Howley, Richard. Proc. 2016 International Conference On Cyber Security And Protection Of Digital Services (Cyber Security). 2016. 
• Jelasity, M.; Montresor, A.; Fetzer, C.; Leonardi, S.; van Moorsel, A.; van Steen, M. (编). Self-star Properties in Complex Information Systems; Conceptual and Practical Foundations. LNCS 3460. Springer. 2005. 
• IATA. Root Cause Analysis for Civil Aviation Authorities and Air Navigation Service Providers. International Air Transport Association. 8 April 2016 [17 November 2017]. （原始内容存档于8 April 2016）. Key steps to conducting an effective root cause analysis, which tools to use for root cause identification, and how to develop effective corrective actions plans. 
• Thomas Lindner (编). Formal Development of Reactive Systems; Case Study Production Cell. LNCS 891. Springer. 1995. 
• Manna, Zohar; Pnueli, Amir. Temporal Verification of Reactive Systems: Safety. Springer. 1995. ISBN 978-0387944593. 
• Ohno, Taiichi. Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production. Portland, Oregon: Productivity Press. 1988: 17. ISBN 0-915299-14-3. 
• OSHA; EPA. FactSheet: The Importance of Root Cause Analysis During Incident Investigation (PDF). Occupational Safety and Health Administration. [22 March 2019]. （原始内容存档 (PDF)于2020-10-17）. 
• Sofema. Root Cause Analysis for Safety Management Practitioners & Business Area Owners. Sofema Aviation Services. 17 November 2017 [17 November 2017]. （原始内容存档于17 November 2017）. Identify best practice techniques and behaviours to perform effective Root Cause Analysis (RCA) 
• Wilson, Paul F.; Dell, Larry D.; Anderson, Gaylord F. Root Cause Analysis: A Tool for Total Quality Management. Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press. 1993. ISBN 0-87389-163-5. 

外部链接

• "Root Cause Analysis and Monitoring Tools: A Perfect Match" by Irene Carrasco
• "Apollo Root Cause Analysis" （页面存档备份，存于互联网档案馆）
• "Cause Mapping a visual explanation" （页面存档备份，存于互联网档案馆）
• "Sologic Root Cause Analysis Method" （页面存档备份，存于互联网档案馆）
• "Fundamentals of Root Cause Analysis" （页面存档备份，存于互联网档案馆）