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事先授權

事先授權（英語：Prior authorization）是美國一些醫療保險公司採用的使用管理流程，對醫療系統預定要提供的療程、服務、或是藥物，事先必須經保險公司（付款人）同意，之後理賠申請才會被接受。這種流程的目的是為顧及安全，以及節省成本。但因為這種做法成本高昂，而且耗費時間，而受到醫生的批評。

概述

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事先授權是美國一些保險公司或是第三方管理者（英語：third-party administrator）在同意覆蓋某些處方藥或醫療程序費用之前所做的檢查。[1]保險公司要求事先授權的資料包括患者年齡、醫療必要性、是否有通用名藥物作替代、或是檢查所開立的藥物是否會發生藥物相互作用。[1][2]對於申請，或是保險公司直接予以拒絕，或是會要求患者採用稱為「逐步療法（另稱「fail first」）的做法。即患者遵循保險公司建議的做法（通常是基於較具成本效益，或是更安全的理由），確定無效之後，保險公司才會同意對不同的的做法提供覆蓋。[2][3]

流程

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當醫療衛生提供者為患者提出申請之後，即進入事先授權的流程。這種流程因不同保險公司而有差異，但通常都包含填寫並把申請表格傳真到相關單位；根據一份在2018年發表的報告，申請流程中有88%是部分或完全由手動處理。[4]

而後申請或被批准，或是受到拒絕，不然就可能需要申請單位提供更多的信息。如果申請遭到拒絕，醫療衛生提供者可根據自身的醫療審查程序而提出申訴。[5][6]在某些情況下，保險公司可能要花長達30天的時間來提供批准。[7]

措施的目的和成本

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保險公司表示，這種授權的目的是透過防止不必要的療程，以及有適當的通用名藥物可用時，則不必開立昂貴的品牌藥處方，而為消費者節省成本。[8][9]此外, 對於新的處方，有事先授權的話，或有助於防止危險的藥物相互作用發生。[2]根據喬治亞州醫療委員會（ Georgia Composite Medical Board）[10]在2009年發表的報告，有多達800項醫療服務項目需要事先授權。[11]

根據一篇刊載在MJH Life Science and Medical Economics[12]上的文章，作者Jeffrey Bendix表示，醫生對當前的事先授權程序，由於涉及與保險公司互動的時間以及因此而產生的費用感到挫折。[13]一篇發表在2009年健康事務（英語：Health Affairs）雜誌上的研究報告稱，初級照護醫生每週要花費1.1小時來做事先授權的申請，護理人員每週要花費13.1小時，文職人員要花費5.6小時。[14]一篇刊載在《美國家庭醫學委員會雜誌（英語：Journal of the American Board of Family Medicine）》上的研究報告說，每位醫生為進行事先授權所花費的年度成本在2,161到3,430美元之間。[15]跟據報導，每次申請的平均成本為10到25美元之間。[16]目前的事先授權做法估計讓美國醫療系統每年花費230至310億美元。[15]

立法和技術發展

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已有許多立法和技術發展讓使事先授權過程更有效率。美國醫學會在2011年建議採用統一的核准表格，以及運用即時電子處理方式。

這種新世代的事先授權流程是由醫生擬定醫療服務內容、由員工填寫標準化申請表，並經由電子方式送出，回覆可在同一天完成（批准或是拒絕）。如果是拒絕，必須清楚說明理由，俾便醫生有根據，而提出申訴。[5]

2012年2月，馬里蘭州衛生保健委員會（Maryland Health Care Commission）[17]向馬里蘭州議會提交一項計劃，其中包括用於事先授權請求的標準化電子檔案系統。[18]為響應2012年關於電子處方法案，堪薩斯州藥房委員會[19]提倡採用電子化事先授權流程，俾便醫生開立的處方能夠獲得及時的回覆。[1]2013年，亞利桑那州眾議院成立一委員會來研究事先授權程序，並提出建議。[20][21]此外，華盛頓州參議院（英語：Washington State Senate）在2013年提交一份提案，要求州保險專員制定標準化的事先授權表格。[7]

截至2013年5月，國家處方藥計劃委員會（英語：National Council for Prescription Drug Programs）已採用標準化流程來處理電子化事先授權。[22]美國醫學會發現使用電子化事先授權程序之後，每位醫生平均每年可節省約1,742 美元。[23]此外，藥物福利管理公司Prime Therapeutics所做的一項案例顯示，與手動的流程相比，電子事先授權系統可把保險機構回應的時間縮短90%。[24]

由多個醫療衛生組織在2019年發表的共識聲明，支持這種標準化的流程。[25]

參見

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參考文獻

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  1. ^ 1.0 1.1 1.2 Jessica Behrendsen. Study on Electronic Transmission of Prior Authorization and Step Therapy Protocols (報告). CoverMyMeds. 1 December 2017 [4 December 2021]. （原始內容存檔於2021-12-24）.  存档副本. [2021-12-27]. 原始內容存檔於2021-12-24. 
  2. ^ 2.0 2.1 2.2 Thomas Reinke. Prior Authorization for Safety, Not Just for Economy. Managed Care Magazine. December 2012 [20 May 2014]. （原始內容存檔於2021-12-24）.  （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
  3. ^ Brian Albright. Parity rules: worth the wait? Delayed release of parity implementation rules keeps everyone guessing. GALE. January 2010 [4 December 2021]. （原始內容存檔於2021-12-24）.  （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
  4. ^ Council of Affordable Quality Healthcare CORE updates rules for prior authorization. FierceHealthcare. [2019-06-05]. （原始內容存檔於2021-12-24） （英語）.  （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
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  6. ^ Douglas Moeller. Manage medical advances with automated prior authorization. Managed Healthcare Executive. 1 August 2009 [30 May 2014]. （原始內容存檔於9 March 2016）.  （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
  7. ^ 7.0 7.1 Valerie Bauman. Proposal seeks to streamline health-insurance paperwork logjam. Puget Sound Business Journal. 8 February 2013 [30 May 2014]. （原始內容存檔於2020-09-25）.  （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
  8. ^ Michelle Saxton. Medicaid to require prior OK for outpatient surgeries. The Charleston Gazette. 25 August 2005 [30 May 2014]. （原始內容存檔於19 November 2018）.  （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
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  24. ^ News Editor at Clinical Trials Week. Prime Therapeutics Electronic Prior Authorization Program Provides Efficiencies for Health Care Professionals and Their Patients. Clinical Trials Week. 6 January 2014 [29 May 2014]. （原始內容存檔於14 March 2016）.  （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
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