颈动脉内膜切除术

颈动脉内膜切除术carotid endarterectomy,CEA)是以手术切除动脉粥样硬化斑块治疗颈动脉颅外段重度狭窄的方法,其通过纠正总颈动脉内颈动脉狭窄,以达到重新恢复足够的脑血流量,同时防止粥样斑块脱落造成的脑梗死[1]

中风是由于颈动脉狭窄导致的血流受阻,使大脑缺血,进而引发的严重病症。CEA旨在减少中风风险,特别是对于那些有症状或无症状的颈动脉狭窄患者[2][3][4]。CEA的目的是通过手术移除颈动脉狭窄的动脉粥样硬化斑块, 这些硬化物质往往是导致动脉内腔(lumen)狭窄和阻塞,从而导致中风。

CEA主要用于治疗:颈动脉粥样硬化狭窄,当颈动脉内斑块堆积超过 50% 时,就会导致狭窄。这种狭窄会限制血液流向大脑,增加卒中风险。 短暂性脑缺血发作 (TIA), TIA 是一种短暂的脑缺血发作,通常会持续几分钟到几小时。TIA 可能是卒中的先兆,提示大脑血液供应不足。 颈动脉严重狭窄或堵塞,当狭窄或堵塞程度高于80%时,也需要手术治疗,以降低卒中风险。这种类型的颈动脉狭窄没有任何症状[5][6]

手术

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CEA手术通常通过纵向切口,即纵向动脉切口,然后通过这个切口清除狭窄(stenosis)的部分,最后可能使用补片进行修复。手术的关键是在颈动脉内移除致命的动脉粥样硬化斑块,从而恢复正常的血流[4]

麻醉

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手术通常是在对患者进行气管插管全身麻醉的情况下进行的,以保证和控制气道和充分供氧,并在无痛情况下插入管路以监测和维持血压和麻醉。患者以仰卧,头部向上,双脚向上的姿态稳定在手术台上,且肩部下要放一个沙袋。控制头部的位置来露出胸锁乳突肌的全部长度。对大脑功能的监测必须通过间接手段进行,如颈内动脉回流、残端压力、脑电图、同位素研究、多普勒经颅监测或其他手段[4]

  1. 皮肤准备:
    • 将头发湿润,梳开耳朵后上方的头发。
    • 在手术区域的上方取下麻醉管,皮肤准备包括整个耳朵、下颌、乳突、胸锁乳突肌等。
  2. 切口定位:
    • 标记皮肤切口,通常从乳突沿胸锁乳突肌前缘穿过三分之二的长度。
    • 切口加深至胸锁乳突肌前缘。
  3. 颈部解剖:
    • 分离颈外静脉。
    • 分割颈部前皮神经。
    • 围绕胸锁乳突肌前缘进行剥离,插入自锁牵引器。
  4. 动脉解剖:
    • 解剖颈内静脉及其面部总支,分割面部总支以暴露颈总动脉。
    • 结扎颈外静脉。
    • 移动颈动脉及其面部总支。
  5. 内膜切除:
    • 在颈内动脉开始夹闭,以降低栓塞风险。
    • 夹闭后,使用刀片和Potts-angle剪刀进行纵向动脉切开。
    • 将动脉粥样硬化核心移至起始点周围,然后轻轻拽出。
  6. 切除残余物:
    • 移除残余的动脉粥样硬化核心。
    • 通过大量冲洗来检测是否有任何残留的边缘。
  7. 缝合:
    • 在切口上端进行远端简单缝合,使用6/0缝线进行连续缝合。
    • 在颈内动脉远端使用第二条缝线,固定动脉粥样硬化层。
  8. 手术结束:
    • 重新移动每根血管上的夹钳,以确保良好的向前或向后出血。
    • 移除所有夹钳,保留棉签几分钟,确保无泄漏。

术中处理:

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  • 使用肝素化生理盐水冲洗血管内部。
  • 在颈内动脉夹紧后,轻柔操作颈外动脉吊索。
  • 通过外膜和邻近组织施加张力,使血管保持张紧状态。

血液回流控制:

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  • 按摩颈外动脉的甲状腺上支,并穿上双圈线,以便在手术后期收紧以控制回血。

并发症

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CEA手术的主要并发症涉及心血管系统、呼吸系统和神经系统。其中,心肌梗塞是较为严重的并发症之一,而且有一定比例的患者在手术后出现了短暂的神经系统症状。死亡情况较为罕见[7]

115名患者中,有142种医疗并发症,发生率为8.1%[7]

并发症类型 发生率 具体并发症
心血管系统 8.1% - 心肌梗塞:1%
- 其他心血管疾病:7.1%
呼吸系统 0.8% - 呼吸系统并发症:0.8%
神经系统 0.4% - 短暂意识模糊:0.4%
- 其他并发症:0.7%
持续时间及住院时间 - 69.7% 的并发症持续时间较短
- 26.8% 的并发症导致住院时间延长
死亡情况 - 五名患者死亡:3人死于心肌梗死,2人猝死
药物治疗比较 - 药物治疗患者的并发症发生率为手术患者的三分之一
风险因素 - 有心肌梗死、心绞痛或高血压病史的患者发病率较高

历史

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1946年, 这项医疗技术首次由萄萄牙里斯本大学( University of Lisbon) 的若昂·西德·多斯桑托斯(Joao Cid dos Santos)医生发明。人类第一次对于闭塞的动脉血管(股浅动脉 superficial femoral artery)进行了修复[8]

1951年,一位阿根廷外科医生采用了旁路手术(by pass)方法为一位患者修复了颈动脉阻塞[8]

1953年, 虽然缺乏详细文献记载, 但普遍认为;美国休斯敦循道醫院英语Houston Methodist Hospital迈克尔·狄贝基英语Michael DeBakey是历史上首例成功完成了动脉内膜切除手术的医生。在此之前,医生只不过是把坏的血管切除,把好的缝了起来[8]

经过世界各地医生多年的努力, 这项医疗技术不断成熟,于1975年,正式出现在医学文献记载中[8]

2003年,在美国进行了近14万例颈动脉内膜切除术。[9]。2015年, 这个数量上升到20 万患者人次。[引文需要]

2000年前,中国大陆各大医院已经开展了颈动脉内膜切除手术,但远远没有普及[引文需要]。 2000年后,在中国大陆卫生部的支持下,

北京安贞医院张勤奕医生 在美国犹他州盐城胡LDS医院系统学习了这项医疗技术,开始对多家医院进行了推广性培训和指导。

目前,每年有接受了该手术治疗的患者人数在上升[引文需要]。

参考资料

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  1. ^ 原著Chiristopher M.Loftus. 颈动脉内膜切除术[M].人民军医出版社,2009.
  2. ^ Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1995-05-10, 273 (18). ISSN 0098-7484. doi:10.1001/jama.273.18.1421. 
  3. ^ Haynes, R. B. Prevention of functional impairment by endarterectomy for symptomatic high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1994-04-27, 271 (16). ISSN 0098-7484. doi:10.1001/jama.271.16.1256. 
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 Lumley, J.S.P.; Hoballah (Eds.), Jamal J. Vascular Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York: Springer. 2009: 3–20. ISBN 978-3-540-41102-4. 
  5. ^ Carotid Endarterectomy: Treating Carotid Artery Disease. Cleveland Clinic. [2023-12-10]. (原始内容存档于2023-12-10) (英语). 
  6. ^ Carotid endarterectomy - When it's needed. nhs.uk. 2017-10-23 [2023-12-10]. (原始内容存档于2024-04-23) (英语). 
  7. ^ 7.0 7.1 Paciaroni, M.; Eliasziw, M.; Kappelle, L. J.; Finan, J. W.; Ferguson, G. G.; Barnett, H. J. Medical complications associated with carotid endarterectomy. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Stroke. 1999-09, 30 (9) [2023-12-10]. ISSN 0039-2499. PMID 10471420. doi:10.1161/01.str.30.9.1759. (原始内容存档于2023-12-10). 
  8. ^ 8.0 8.1 8.2 8.3 Friedman, SG. The first carotid endarterectomy.. Journal of Vascular Surgery. December 2014, 60 (6): 1703–8.e1–4. PMID 25238726. doi:10.1016/j.jvs.2014.08.059 . 
  9. ^ Lichtman, Judith H.; Jones, Michael R.; Leifheit, Erica C.; Sheffet, Alice J.; Howard, George; Lal, Brajesh K.; Howard, Virginia J.; Wang, Yun; Curtis, Jeptha; Brott, Thomas G. Carotid Endarterectomy and Carotid Artery Stenting in the US Medicare Population, 1999-2014. JAMA. 2017-09-19, 318 (11): 1035–1046. ISSN 0098-7484. PMC 5818799 . PMID 28975306. doi:10.1001/jama.2017.12882 (英语).