病史

患者的病史，也称为病历（英语：Medical history）是医生透过询问患者（或其他认识患者并能提供适当资讯的人）某些特定问题，目的是取得资讯以助于达到诊断的目的，然后为患者提供医疗护理。患者或其他熟悉患者的人所提出医学上的相关不适，被称为症状，相对的，临床症状是由医事人员直接检查而确定。大多数人因病就诊，会导致某种形式的历史被记录下来。

病史有各式的深度和重点。例如，救护车辅助医护人员通常只把有关患者的重要细节，例如姓名、之前曾发生的不适以及过敏史记下。相较之下，精神病学史则通常是冗长而且深入，因为许多与患者生活有关的细节都会与制定精神疾病的管理计划有关。

透过这种方式而取得的资讯，连同身体检查，让医生和其他医事人员能够拟定诊断和治疗计划。如果无法做出诊断，也可先做临时诊断，并可添加其他做法（鉴别诊断），然后按照惯例就可能性依序列出。在治疗时再做进一步调查，以确定诊断。

这种医生收集患者过去和当前相关医疗状况的资讯，以做出明智临床决策的做法称为病史和身体检查（History and Physical，简称为 H&P）。临床医生在收集病史治疗时，要熟练地提出适当和相关的问题，好让他们对患者正经历的状况有深入的了解。关于病史的标准化格式会从主要关注点开始（患者为何会来诊所或是医院？），其次是当前的病史（症状性质或是担心处）、过去的病史、过去的手术史、家族病史、社会病史、药物治疗、过敏和系统审查（对可能会影响身体其他部位的症状进行简要的全面检查，以确保没遗漏任何严重事项）。询问过所有的重要问题之后，通常会进行重点体检（即只针对与主要担心的相关事项）。经由H&P取得资讯后，安排化验室和成像检验，并根据需要进行药物或手术治疗。

过程

医生执行诊断的过程图解

执业医生通常会提出问题以获取患者下列的资讯：

• 身份和人口学资料：姓名、年龄、身高和体重。
• “主诉 (CC)” - 主要的健康问题或引发关注的问题，及其时间进程（例如历时4小时的胸痛）。
• 现病史 (HPI) - 列举关于主诉的详细资讯，（也常称为history of presenting complaint，HPC）。
• 既往病史 (PMH)（包括重大疾病、任何先前的外科手术（有时称为past surgical history，PSH）、任何当前已经存在的疾病，例如糖尿病）。
• 系统审查 (ROS) 针对不同器官系统做全面的提问。
• 家族病史 - 尤其是与患者主诉相关的疾病。
• 儿童疾病 - 这对小儿科患者非常重要。
• 社会史（医学） - 包括患者的生活安排、职业、婚姻状况、子女人数、物质使用（包括烟草、酒精、其他娱乐性用药）、最近国外旅行以及透过休闲活动或是宠物而接触到的环境因素疾病病原体。
• 所使用的常规和急性药品（包括医生开立的处方药，以及其他非处方药或是替代医学药品）。
• 过敏 - 是否会对药品、食物、乳胶和其他环境因素发生过敏。
• 性相关病史、产科/妇科病史等，视情况而定。
• 结论和结束

做历史记录或是全面的历史记录（comprehensive history taking，提出一组固定且广泛的问题，仅由医学院学生、助理医师学生或执业护士学生等医疗卫生专业的学生执行），或是迭代假设检验（iterative hypothesis testing，问题有限且经过调整，根据已经获得的资讯，把可能的诊断加入或是排除，如同忙碌的临床医生所做的方式）。电脑化的病史记录可包括在临床决策支持系统中，成为其中一个组成部分。

在疾病发作时启动跟催的程序，将一切治疗后或出院后的进展和结果的详细资讯记下。这种做法在医学上称为诊后病历。

系统审查

主条目：系统审查

无论任何单独身体系统发生特定的状况，其他身体系统通常都会受到综合历史检查。系统审查通常包括身体所有主要系统，而提供机会找出个人在病史上可能并未提及的症状或是担心事项。医事人员可按如下列方式构建系统审查：

• 循环系统（胸痛、呼吸困难、脚踝肿胀、心悸）的症状是所有症状中最重要者，可要求患者对每个症状作简要描述。
• 呼吸系统（咳嗽、咳血、流鼻血、喘鸣及随着吸气或呼气而加重的胸部疼痛）。
• 消化道系统（体重变化、胃肠胀气和胃灼热、吞咽障碍、吞咽痛、呕血、黑便、便血、腹痛、呕吐及排便习惯问题）。
• 泌尿生殖系统（排尿频率问题、排尿疼痛（排尿困难）、尿液颜色、任何尿道分泌物、膀胱控制变化，如尿急或尿失禁、月经和性活动）。
• 神经系统（头痛、晕厥、头晕和眩晕、言语和相关功能，如读写能力和记忆力的问题）。
• 脑神经症状（视力（黑蒙）、复视、颜面麻木、听觉障碍、吞咽困难及肢体运动或感觉统合的协调发生障碍）。
• 内分泌系统（体重减轻、烦渴、多尿症、食欲增加（多食症）和易怒）。
• 肌肉骨骼系统（任何骨骼或关节疼痛、伴有关节肿胀或压痛、疼痛加重和缓解的原因以及任何关节疾病的先天家族史）。
• 皮肤（任何皮疹、近期是否更换使用不同的化妆品或防晒霜）。

抑制因素

阻碍把正确病史记录下来的因素，有患者的身体状况让他们无法与医生沟通，例如失去意识和有沟通能力的问题。在这种情况下，有可能是由认识患者的其他人那里获得此类的资讯。在医学术语中，这种记录与自我报告的病史比较，被称为异质来源病史（heteroanamnesis）或是旁系病史（collateral history）。

病史记录也可能因为例如患者被转诊给不熟悉的医生，由于不妥适的医患关系而导致记录不良。

因为患者不愿透露私密或是认为尴尬的资讯，有关性医学或生殖医学相关的病史记录可能会受到影响。纵然患者心中有此类问题，他或她只会在医生透过提起有关生殖健康的议题才能启动相关的讨论。通常当患者对医生有某种熟悉程度的时候，会比较容易谈论性方面的私密问题，但对另外一些患者，很高的熟悉度反而会让患者不愿意透露此类私密问题。当患者因为性相关的问题而去看医疗卫生提供者时，通常需要夫妻双方在场，这应该是件好事，但也可能会导致某些议题无法被披露，并且根据一份报告，这种场合会把患者的压力水准增高。

电脑辅助病史记录

自1960年代起，电脑辅助病史记录（或称电脑化病史记录系统）开始受到利用。然而，使用的状况在不同的医疗系统中仍存有差异。

使用电脑化系统作为医学相关资讯的辅助或甚至主要来源的优点，是患者可能不太容易受到社会期许误差的影响。例如患者会更有可能报告他们从事不健康的生活方式。使用电脑化系统的另一个优点是它们可以轻松、无误差地转移到患者的电子健康纪录。另外的优点是可节省金钱和纸张。

许多电脑化病史系统的缺点是它们无法检测出非语言的表达方式，而这些表达或可助于厘清焦虑，有助于治疗计划的执行。电脑化的另一个缺点是人们可能会觉得与电脑沟通和与人沟通相比，会较不舒服。在澳大利亚所做的一项电脑辅助病史系统，其中针对性的部分回顾调查，有51%的回应者对此非常适应，35%的人对此感到适应，而有14%的人对此感到不适应，或是非常不适应。

支持或是反对电子辅助病史记录系统的证据很少。在2011所做的一项研究, 对于那些有2型糖尿病家族病史因此罹病风险可能会增加的人，在做电脑辅助病史记录，相对于传统口述后书写记录的比较研究，因未曾进行随机对照试验，而证据能力有所欠缺。在2021年，有项大型前瞻性队列研究的子研究结果显示，大多数 (70%) 急性胸痛患者可透过电脑化病史采集，为风险分层提供足够的数据证据。

参见

• 家系图模板
• 病历
• 医学
• 身体检查
• 精神分析学 (奥地利帝国神经学家西格蒙德·弗洛伊德把精神官能症患者描述自己的症状，称为anamnesis。)