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美国健康保险覆盖率

（重定向自美國醫療保險覆蓋）

美国健康保险覆盖率（英语：Health insurance coverage in the United States）来自几种公共和私人类型的提供者。2019年，美国人口总数约为3.3亿，年纪在65岁及以上的有5,900万人，由联邦医疗保险（Medicare）计划覆盖。65岁以下的2.73亿非机构人口（此处所称的机构为军队、监狱、疗养院或其他机构[3]），或者经由雇主购买（1.59亿），或不经由雇主购买（自雇人士，以及个人自行购买）（8,400万），或就是没保险覆盖（3,000万）。在2019年，非机构人口中有89％拥有医疗保险。[1]另外大约有1,200万军事人员（被视为机构人口的一部分）经由退伍军人医疗管理局（英语：Veterans Health Administration）和军事卫生系统（英语：Military Health System）获得医疗保险覆盖。[2]

美国2019年医疗保险覆盖估计。美国国会预算办公室（英语：Congressional Budget Office）（CBO）估计PPACA透过联邦医疗补助（Medicaid）扩张（Medicaid Expansion）以及医疗保险市集，让2,200万人获得医疗保险的覆盖。[1][2]

美国身居世界经济强国之一，但仍是世界上工业化国家中唯一没全民医疗卫生系统覆盖的国家。[4][5]

概述 编辑

美国的医疗保险来源有公共的，也有私人的。由于有些人同时拥有几种来源，例如拥有雇主提供的计划和Medicaid，对这些数据做分析具有挑战性。[1]

对于在2019年的2.73亿，年龄在65岁以下的非机构人员：[1]

  • 有1.59亿人拥有雇主提供的保险，8,400万拥有其他保险，还有3,000万没有保险。[1]
  • 在1.59亿享有雇主提供的保险之中，许多属于雇主自办的自筹资金医疗保险计划-在2017年，所占的比率约为 60％。[6]
  • 在8,400万拥有其他保险者中，有5,700万由儿童医疗保险计划（英语：Children's Health Insurance Program）（CHIP）承保，1,200万由 PPACA的Medicaid扩张计划承保，900万透过PPACA医疗保险交易所（请参考医疗保险市集）承保，500万由在PPACA医疗保险交易所以外购买的私人保险承保，100万由PPACA基本健康计划（PPACA Basic Health Program）覆盖。
  • 透过PPACA医疗保险交易所承保的900万中，有800万获得补助，而另外100万则无补助。
  • 在3,000万无保险的人中，有2,400万（80％）是合法居民，而600万（20％）是非法移民（即无身份移民）。
  • 2018年，无保险者中有41％是白人，西班牙裔占37％，黑人占14％。[7]
  • 2018年，退伍军人医疗管理局为大约1,200万机构（军事）人员提供医疗保险。[2]
  • 无保险人口比率从2010年的高峰18.2％下降到2015年的10.5％，这主要是由于PPACA以及经济状况改善的缘故。
  • 在奥巴马健保（Obamacare）下参与Medicaid扩张的各州（截至2019年，包括华盛顿哥伦比亚特区在内，已达到37个）的无保险人口比率低于没有参与扩张的各州。
  • 没能力负担保险费用是无保险者所提到的主要原因（46％）。[8]
  • 缺乏医疗保险会导致死亡率增加，根据不同的研究，每年因此的死亡人数在3万到9万之间。这数字是根据在2,700万无保险者之中，每300到800人中会有1人因此死亡而计算出。[9][10]

美国疾病管制与预防中心（CDC）关于美国每年未投保的数目和百分比的资料，如下表（包括65岁以下的人）。[11]

年 无保险覆盖人数(百万) 无保险覆盖者所占比率
2010 48.2 18.2%
2013(在PPACA施行之前) 44.3 16.6%
2016 28.2 10.4%
2017 28.9 10.7%
2018 30.1 11.1%
2019 32.8 12.1%

2010年的高无保险覆盖者比率数字是近年的高峰，由经济大衰退（由美国次级房屋信贷危机爆发后所引起，又称为金融海啸）所造成的结果。PPACA的大部分主要规定于2014年生效，因此2013年反映的是PPACA实施之前的水准。在2016年奥巴马政府任期届满时创下历史新低之后，无保险覆盖人数和百分比在川普政府成立的头两年有所增加。《纽约时报》于2019年1月报导说，川普政府采取各种措施来削弱PPACA，对于保险覆盖产生不利的影响。[12]

无保险覆盖人数估计 编辑

 
美国无保险人数和百分比，包含到2016年的历史资料，以及国会预算办公室做的两个到2026年的预测（2016年奥巴马政策，以及2018年川普政策）。川普总统政策会增加无保险覆盖人数的原因：1.停止个人强制纳保处罚条款的执行；2.停止保险成本补助条款。[13]

无保险人数和百分比的估计由几个公共和私人消息来源作报告。CBO的报告说实际的无保险人数，在2015年为2,830万，2016年为2,750万，2017年为 2,780万，和在2018年为 2,890万。[14]CBO在2019年5月所做的10年预测反映出川普政府的政策，估计未投保的人数将从2019年的3,000万增加到2026年的3,400万，到2029年将达到 3,500万。[1]之前在2016年3月所做的10年预测，反映的是奥巴马政府的政策，CBO预测到2019年无保险者人数是2,700万，2026年为2,800万。[15]从2016年到2029年，无保险人数增加650万（24％）的主要原因是PPACA 要求的个人强制纳保规定，被川普政府的2017年减税与就业法案取消，人们因为不购买保险而不会受到处罚（PPACA 的个人强制纳保（individual mandate）要求投保，否则会有处罚），或者由于较高的保险费用，因此放弃投保。[16]

盖洛普于2014年7月估计，截至2014年第二季度，成年人（18岁及以上的人）的无保险率是13.4％，低于2013年第三季度根据《PPACA》的医疗保险交易所刚建立时的18.0％。当期几乎所有人口群体的无保险人口比率都有所下降。[17]

联邦基金会（英语：Commonwealth Fundation）报告说，19岁到64岁成年人的无保险比率从2013年第三季度的20％下降到2014年第二季度的 15％，表示大约有医疗保险的成年人增加950万人。[17]

美国普查局每年都提出无保险者的统计数据报告。2018年的医疗保险摘要指出：

  • 2018年整年期中，任何时间无医疗保险的人占总人数的8.5％，有2,750万人。无保险比率和无保险人数比2017年的7.9％，和2,560万都有增加。
  • 2018年中，全年或者部分时间拥有医疗保险的人在总人数的占比为91.5％，低于2017年的92.1％。在2017年至2018年期间，拥有公共医疗保险的人的占比下降0.4%，拥有私人保险的人的占比没有变化。
  • 2018年，拥有私人医疗保险人仍高于拥有公共医疗保险的人，在有保险人口中比率分别为67.3％和34.4％。在医疗保险的子类型中，由雇主购买的保险仍然最普遍，在整个年度的全部或部分时期之内，覆盖的占比是55.1％。
  • 在2017年至2018年期间，Medicaid覆盖的人口占比下降0.7%，降至17.9％。Medicare覆盖比率提高0.4%。在同期间，拥有雇主购买的医疗保险覆盖、个人直接购买的保险覆盖、享有军人医疗保险（英语：TRICARE）、和美国退伍军人或美国退伍军人家属医疗卫生福利（Health Care Benefits for Dependents，CHAMPVA）的人口占比，没有变化。
  • 在2017年至2018年之间，19岁以下无保险的人口百分比增加0.6%，达到5.5％。
  • 在2017年至2018年期间，在调查期间，无医疗保险的人口比例在3个州有所下降，而在另外的8个州则有所上升。” [2]

保险覆盖不足 编辑

那些有保险覆盖的人可能会是保险覆盖不足。在2003年的估计，美国有1,600万成年人的保险覆盖不足，这情况在低收入人群中的占比是不成比例的高-研究对象的人群中，保险覆盖不足的人口中有73％的年收入是低于联邦贫穷标线的200％。[18]

盖洛普在2019年所做的报告发现有25％的美国成年人，说他们在一年内，他们本人或家庭成员发生严重疾病，但由于费用的问题而延误治疗，这种比率比2003年的12％和2015年的19％都高。无论是什么样的身体状况，报告说有延误治疗的比例是33％，比2003年的24％和2015年的31％都高。[19]

纵然是在拥有医疗保险的人群中，也存有保险覆盖不足的情况。约翰斯·霍普金斯大学教授维森特·纳瓦罗（英语：Vicente Navarro）于 2003年表示："不光是无医疗保险覆盖的问题而已。更大的问题是保险覆盖不足（英语：underinsured）"，"在美国，最可靠的估计，缺乏医疗卫生的服务而死亡人数是由哈佛医学院的两位教授David Himmelstein（英语：David Himmelstein）和 Steffie Woolhandler（英语：Steffie Woolhandler）所做的研究。[20]他们的结论是由于缺乏必要的医疗照顾，美国每年有近100,000人因此死亡。" [21]另一项关注无医疗保险覆盖影响的研究发现，拥有私人保险的人被诊断出罹患晚期癌症的可能性比无保险覆盖，或者是拥有Medicaid覆盖的人都要低[22]另外一项对有关医疗保险费用分摊影响的研究更发现，保单中具有较高共付额的慢性病患者，不论发生轻度或者重度症状的时候，都会减少寻求医疗照顾，但这类人不会在健康状况的自我报告中提起这样的情况。因此，作者提出应对成本分摊的影响作仔细的监控。[23]

联邦基金会在2007年所做的国际比较也发现覆盖不足和人们负担能力不足的问题。在接受调查的美国成年人中，有37％的人报告说，由于费用原因，他们在上一年放弃需要的医疗服务；或者跳过药品治疗，生病时不去看医生，或者不采用其他被建议的护理。在患有慢性病的人群中，这种比例更高，达到42％。这份研究报告说，这些比率远高于其他6个接受调查的国家：澳大利亚、加拿大、德国、荷兰、新西兰、和英国。[24]这份研究还发现，接受调查的美国成年人中有19％报告说有严重的支付医疗费用的问题，比率是第二高的国家的两倍多。

川普总统领导下覆盖趋势 编辑

当年在奥巴马总统领导下，医疗保险覆盖率获得的进展，到了川普总统领导时，开始逆转。联邦基金会在2018年5月估计，从2016年初到2018年初，无保险覆盖人数增加400万人。无保险人数比率从2016年的12.7％增加到15.5％。这是由于两个因素所造成：1）没把PPACA中的特定弱点给解决； 2）川普政府采取的行动把这些弱点给强化。结果是对于低收入成年人的影响更大，他们与高收入成年人相比，无保险比率更高。按照区域，在美国南部和西部的无保险比率高于北部和东部。此外，那些没有参与Medicaid扩张计划中的18个州，它们州民的无保险比率比那些参与扩张的州为高。[25]

在2019冠状病毒病疫情引发的经济衰退期间，从2020年2月至2020年5月，约有540万美国人因为失去工作，也失去医疗保险。[26][27]英国《独立报》报导说，美国医疗卫生倡议组织美国家庭（英语：Families USA）报告："美国人无医疗保险覆盖的数量激增，据估计已经有8,400万人，或是无保险，或是覆盖不足，比以往任何一年的增幅都高出39％，其中包括最近一次在2008年至2009年的经济衰退，当时有近400万美国非老年人失去医疗保险。" [28]

无医疗保险覆盖人口 编辑

 
美国无医疗保险覆盖人口（65岁以下的非老年人）按各种理由排列以及人数。这些人之中有43%有接受财务补助的资格。[29]
 
2007年，美国无医疗保险覆盖人口，按所得分类

凯撒家庭基金会（英语：Kaiser Family Foundation）在2016年10月的报告中说，美国在65岁以下的人，无医疗保险的有2,720万人，约占这2.72亿人口群组的10％。报告说：

  • 由于有19个州不参与PPACA之下的Medicaid扩张计划，因此有260万人陷于"覆盖缺口"之中，就是说他们的收入高于Medicaid的资格限制，但又低于 PPACA医疗保险交易所的补贴门槛（〜44％至100％的联邦贫穷标线（Federal Poverty Level，FPL）[30]；
  • 有540万人是无身份移民；
  • 有450万人有雇主的保险要约，但未被他们接受（因为会让他们失去获得PPACA保险覆盖的资格）；
  • 有300万人收入高过获得PPACA项下财务援助的资格；
  • 有640万人符合Medicaid或其他公共医疗卫生计划的条件，但没有继续申请；以及
  • 有530万人有资格获得PPACA的税收抵免，但并未登记加入。
  • 估计有46％的人认为费用问题是取得保险的障碍。
  • 有将近1,200万（43％）的人有资格获得财政援助（Medicaid或PPACA补助），但并未登记加入。[29]截至 2017年，德克萨斯州的无保险覆盖人数最多（17％），其次是俄克拉荷马州、阿拉斯加州、以及乔治亚州。[31]

无保险覆盖儿童和年轻人 编辑

2009年，普查局指出，有10％（750万）未满18岁的孩童没有医疗保险。生活在贫困中的儿童比其他儿童的无保险覆盖比率高出15.1％。家庭收入越低，他们没有保险的可能性就越高。2009年，年收入在25,000美元或以下的家庭中有26.6％的人没有医疗保险，而年收入在75,000或以上的家庭中只有9.1％的人没有医疗保险。[32]根据普查局的数据，2007年，美国有810万无保险覆盖的孩童。而大约有800万年轻人（18-24岁）没有保险，比率占这个群组的28.1％。

年轻人是无保险覆盖人群中占比最大的年龄段，是最有可能没有保险的人群，并且是无保险覆盖人群中增长最快的。当他们年满19岁时，通常会失去父母医疗保险的连带覆盖，或失去公共保险计划的覆盖。其他人则在大学毕业后失去保险覆盖。许多年轻人没有稳定的工作，让他们无法稳定的获得医疗保险。[33][34]根据CBO ，现在的计划，在26岁以下的未婚受抚养人，会涵盖在父母的保险之下。这些变化还影响到大型雇主，包括自筹资金医疗保险计划在内，因为他们必须负担这样的成本。

非美国公民 编辑

非公民与美国公民相比，没有保险覆盖的机会更高，他们无保险覆盖的比率为43.8％。这归因于这类人通常会从事不提供医疗保险福利的低薪工作，并且他们参与公共医疗保险计划的资格也受到限制。没有公民身份的移民在美国居住的时间越长，他们得到医疗保险的可能性就越小。在2006年，1970年之前就进入美国的移民大约有27％没医疗保险，而1980年代进入美国的移民，无保险覆盖的比率增加到45％，而在2000年至2006年之间进入美国的，无保险覆盖的比率达到49％。

大多数没保险覆盖的非美国公民是新移民。这些人几乎有一半是在2000年至2006年之间进入美国，而在1990年代进入美国的有36％没医疗保险覆盖。在1990年至1998年期间，在外国出生的非美国公民占无保险覆盖人数增长部分的40％以上，在1998年至2003年之间，这类人占无保险覆盖人数增长部分的90％以上。1998年后这类人口加速增长的原因之一可能是和1996年的《个人责任和工作机会调解法案（英语：Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act）》（PRWORA）施行的限制有关。十分之七的无保险非公民（68％）居住在加利福尼亚州、德克萨斯州、佛罗里达州、或纽约州。[35]

景气低迷影响 编辑

凯撒家庭基金会在2008年4月发表的一份报告中说，美国经济下滑对各州在Medicaid和儿童医疗保险计划（CHIP）都造成巨大压力。作者估计，失业率每增加1％，Medicaid和CHIP的登记人数将增加100万，无保险覆盖的人数增加110万。国家在这两项计划上的支出将增加14亿美元（这些计划的总支出会增加34亿美元）。当州政府收入下降时，这种支出就会增加。在上一次经济低迷期间，国会通过的《2003年就业与成长税负减免调解法案（英语：Jobs and Growth Tax Relief Reconciliation Act of 2003）》（JGTRRA）就包含对各州提供的联邦援助，这有助于各州避免收紧其 Medicaid和CHIP的资格限制。作者的结论是，国会应该考虑为当前低迷的景气采取类似的缓解措施。[36]

历史 编辑

在《PPACA》颁布之前，医疗核保是很普遍的事，但是在这项法律于2014年生效之后，医疗核保方式实际上已受禁止。

医疗核保使许多消费者难以在个人医疗保险市场上购买到保险。这种核保方式意味着保险公司会针对申请人的既有身体状况作筛选，并拒绝承保患有严重疾病的患者，例如关节炎、癌症、和心脏病，但也包括常见的疾病，例如痤疮、体重超过或低于标准体重20磅、以及旧有运动损伤。[37]2008年，由于既有身体状况，估计有500万无医疗保险覆盖的人，是因为被视为"无法承保"而遭到拒保。[38]

支持医疗核保的人认为，这可确保把个人医疗保险的保费维持在尽可能低的水准。[39]而对医疗核保批评者则认为，这会不公平的阻止患有相对较轻，且可治疗的既有身体状况的人，让他们丧失获得保险的机会。[40]

一项大型保险行业调查发现，2004年经过医疗核保的个人医疗保险申请人之中，有13％被拒保。随着年龄的增长，拒保比率会显著上升，从18岁以下申请人的5％，上升到60岁到64岁申请人的三分之一。[41]研究发现，在那些获得保险的人中，有 76％的人是按照标准保费率支付，但有22％的人必须支付更高的保费[42]。保费增加的频率也随着年龄的增长而增加，因此对于40岁以上的申请人，因为医疗核保的关系，大约有一半的人或是受到拒绝，或是必须增加保费。

相对的，在20多岁的申请人中，有将近90％的申请人获得保险，其中四分之三的人是用标准费率支付保费。60岁到64岁的申请人中有70％获得保险，但几乎有一半的人（40％）必须支付更高的保费。这项研究未解释有多少申请人因为保费过高更不去参保。联邦基金会于2001年所做的一项研究发现，在过去三年中寻求个人医疗保险的19岁至64岁年龄段的人中，大多数人因为保费太高而买不起，只有不到三分之一的人最终有购买保险。这项研究并没把因医疗核保而被要求加价，或者因此有资格获得标准保费或者是优惠保费的人区分开来。[43]一些州已宣布运用医疗核保作为个人购买医疗保险的先决条件为非法。[44]有这种规定的州的个人医疗保费往往是最高的。[45]

肇因 编辑

 
美国1987年到2008年的无医疗保险覆盖人数和比率。
 
美国人报告说因为费用过高而不寻求治疗的比率。

无医疗保险覆盖的美国人，可能是因为他们的雇主不提供保险；或者因为失业，无力支付保险；或者他们纵然有能力购买，但认为费用过高而不愿负担。[29]2009年期间，持续的低迷就业率对那些以前拥有过雇主提供的保险的人产生负面的影响，普查局说这种雇主提供的保险下降55％。有无医疗保险的美国人选择加入共享医疗服务社群（英语：health care sharing ministry），作为替代保险。[46]

与高收入的个人相比，低收入工作者不太可能获得雇主（或其配偶的雇主）提供的医疗保险，并且也无力负担自行购买。从第二次世界大战期间的薪资和价格控制开始，到1954年实行雇主为员工购买医疗保险有免征所得税的规定，大多数的在职美国人都是透过雇主而获得医疗保险。[47]

但是，最近的趋势显示，雇主赞助的医疗保险福利不断下降。在2000年，拥有3至199名员工的小公司中有68％提供医疗保险福利。自那时开始，这一数字一直下降到2007年，当时有59％的公司提供医疗保险福利。对于拥有200名或更多员工的大型公司，在2000年，有99％的雇主提供医疗保险福利；在2007年，这个数字保持不变。平均而言，把所有公司，无论大小都列入考虑，在2000年有69％提供医疗保险，然后这一数字几乎每年都在下降，而在2007年只有60％的雇主提供。[48]

在2008年发表的一项研究报告，对于一般身体状况正常的人群，如果他们已经加入较大型的团体医疗保险之中，则他们成为无医疗保险者的可能性会相对小；如果他们加入的团体医疗保险规模较小，则他们成为无医疗保险者的可能性会相对较大；如果他们拥有的是个人医疗保险，则最有可能会成为无医疗保险覆盖者。但是，"对于健康状况不佳或是一般的人，身处小型团体医疗保险的人，比较拥有个人医疗保险的人，更有机会成为无保险覆盖者。"作者将这类结果归因于个人购买医疗保险市场中的高成本和保证续保两者因素结合的结果。如果个人保险是在一个人变得不健康之后才购买的，则个人保险的成本会更高，但是"已经支付了高额保费，为已经成为高风险的投保个人提供更好的保护（与团体保险相比）。"健康的个人和那些拥有费用不太昂贵的，受到补贴的，雇主购买保险的人相比，会更容易放弃个人保险。但如果拥有团体保险覆盖的人患了重病，这些人"比个人购买医疗保险者更容易放弃任何，或者失去所有的保险"。[49]

大约有四分之一的无医疗保险覆盖者有资格获得公共保险，但是他们并未登记加入。[50][51]可能的原因包括不知道有这些计划、或者是不知道如何登记加入、或者由于公众报导而感受到的污名化，因此不愿意加入，或者没诱因留住已经加入的人、以及繁琐的行政程序。另外就是某些州设有加入者数目的上限。[51]

凯撒家庭基金会于2009年6月发表的一项研究报告显示，65岁以下的低收入成年人，其中有45％缺乏医疗保险。[52]几乎有三分之一的非老年人是低收入者，他们的家庭收入低于联邦贫穷标线的200％。[52]低收入成年人与高收入成年人相比，通常年纪较轻，教育程度较低，并且与高所得成年人比较，家中不太可能有全职工作的人；这些都是导致无医疗保险覆盖发生的因素。[52]此外，随着收入的降低，健康状况也会下降；收入低于联邦贫穷标线以下的成年人中，有19％的人描述自己的健康状况属于尚可，或者是较差。[52]

后果 编辑

 
GeoFRED地图，标示美国人口在2015年的过早死亡（在75岁之前的死亡，每个县经过年龄调整）分布状况。[53]

保险覆盖透过鼓励及早发现危险的身体状况，以及预防，有助于挽救生命。根据在2014年的一项研究，从2010年到2013年之间，PPACA可能已经防止约50,000例可预防的患者死亡。[54]纽约市立大学两位公共卫生教授David Himmelstein和Steffie Woolhandler在2017年1月写道，把PPACA的Medicaid 扩张往前回滚，每年就估计会有43,956人死亡。[55]

美国联邦储备系统发布有关美国各县过早死亡率的数据（定义为不满75岁即过世的人）。[53]据凯撒基金会说，把美国剩余未加入Medicaid扩展的19个州纳入Medicaid扩张，可增加覆盖450万人，[56]死亡率可因此降低。[57]在地图上显示（见上图），德克萨斯州、俄克拉荷马州、密西西比州、阿拉巴马州、乔治亚州、田纳西州、密苏里州和南卡罗来纳州，因为没有参与Medicaid扩张，[53]在那里许多县的过早死亡率很高，[56]

2009年发表在《美国公共卫生杂志（英语：American Journal of Public Health）》上的一项研究说，缺乏医疗保险每年导致约45,000多例可预防的死亡。[58]其中一位作者将之描述为"现在是每12分钟就有一例死亡"。[59]此后，由于无医疗保险覆盖的人数从2009年的约4,600万，增加到2012年的4,860万，由于缺乏保险而可预防的死亡人数，已增长到每年约48,000人。[60]

在2008年发布的一项调查显示，无医疗保险覆盖会透过下列的方式影响到美国消费者的健康：[61]

  • 在患病或受伤的时时，更多的无保险者选择不去看医生（53％），而参保者的比例为46％。
  • 当前只有28%无医疗保险覆盖者正在接受治疗，或者参加帮助他们应对慢性病的计划；而参保者有37%正在接受类似的治疗。
  • 有21％的无保险覆盖者（相对于16％的参保者）认为他们总体健康状况比较同龄人的平均水准要差。

成本转移 编辑

医疗卫生提供者通常必须自行吸收治疗无保险覆盖者的费用，作为慈善护理（英语：charity care）出帐，成本透过移转成本（英语：cost-shifting），拉高医疗保险费用，转嫁给被保险人，或者由纳税人缴纳更高的税款作支付。[62]

而另一方面，无保险覆盖的人因为使用较少的服务，等于在补贴有保险覆盖的人，[63]，但是他们又经常被收取更高的费用。.[64]一项研究发现，2009年，在美国急诊室就诊的无保险覆盖的患者，他们接受住院治疗的机会，比接受Medicare、Medicaid、或者私人保险覆盖的患者可能性更低。[65]由哥伦比亚广播公司（CBS）制作并播出的60分钟报导说："医院向无保险覆盖患者收取的费用，是保险公司为相同治疗所支付的两倍、三倍、四倍、或更多倍。" [66]平均而言，无保险覆盖患者的人均医疗卫生支出，比有保险覆盖者的高过50%。[67]

医院和其他医疗卫生提供者所提供无偿护理的费用，是由联邦以匹配经费的方式作补偿。每个州都订立有关向提供者补偿经费的法律。例如，在密苏里州，对提供者的评估总计为8亿美元，为每评估的1美元匹配2美元，从而创造大约20亿美元的资金池。根据联邦法律，这些资金将转移到密苏里州医院协会（Missouri Hospital Association），以为因提供无偿护理而产生费用的医院作补偿，所谓无偿护理包括高负担比例付款（Disproportionate Share Payments，大量照护无保险患者的医院）、Medicaid短黜、Medicaid管理式医疗护理对医疗保险公司的支付、以及其他的医院费用。[68]根据法规，在新罕布什尔州，要偿还的无偿护理费用应包括：慈善护理费用、Medicaid患者的护理费用但无法通过Medicaid报销、以及由专员确定符合《美国法典》第42条规定的坏帐费用的任何部分。[69]

2008年8月发表在《健康事务（英语：Health Affairs）》上的一项研究发现，覆盖美国所有无保险覆盖的人群，将使全国医疗卫生支出增加 1,226亿美元，相当于医疗保健支出增加5％，占GDP的0.8％。研究的主要作者杰克·哈德利教授（Jack Hadley）说"从社会的角度来看，为无医疗保险的人提供保险仍然是一笔不错的投资。如果短期内不采取行动，只会让将来为这类人提供保险的代价更高，同时还会因无法为所有美国人提供医疗保险而扩大生产力的损失。" 这种涵盖全民的做法对政府支出的影响可能更大，取决用于增加覆盖计划的详细资料，以及新的公共覆盖对于现有私人保险覆盖排挤效果的程度。[70]

有超过60％的个人破产是因为医疗费用所引起。而这些破产者大多数都拥有医疗保险。[71]

对无医疗保险覆盖者健康影响 编辑

从2000年到2004年，美国国家医学院（IOM）所属的无保险覆盖后果委员会发布六份的系列报告，对于缺乏医疗保险所产生影响的证据做审查，并提出报告。[72]

报告结论是委员会建议美国要订立策略，以实现全民医疗卫生系统。但是截至2011年，一项全面的国家计划尚未制定，以解决全民医疗卫生计划支持者所说的"美国的无医疗保险覆盖的危机"。缅因州、马萨诸塞州、和佛蒙特州等少数州在实现全民医疗卫生的目标上取得进展，但包括加利福尼亚州在内的其他各州的改革企图并未成功。[73]

IOM制作的六份报告显示，没有医疗保险的主要后果如下：没有医疗保险的儿童和成人无法得到所需的医疗卫生服务；他们通常健康状况较差，并且比有保险的人更早死亡。如果只有一个人没有保险，并且因为治疗而需支付意外的医疗费用，则整个家庭的财务状况可能会受到威胁。社区中如果无保险人群的比例较高，可能会对社区的整体健康状况产生不利的影响。即使在最近联邦政府扩大医疗保险覆盖之后，有保险者与无保险者之间的保险缺口仍未减少。[73]

在2004年发布的一份报告，名为《为美国人做医疗保险：原则和建议》。报告中的建议：总统和国会需要制定策略，用来实现全民健康保险，并订立确定的时间表，以在2010年前把这一目标实现。委员会还建议联邦和州政府提供足够的资源给Medicaid和儿童医疗保险计划，以覆盖目前全部有资格的人们，直到全民医疗卫生实施为止。他们还警告说，联邦和州政府应在诸如推展努力、符合资格、登记加入、还有和这些计划的覆盖等方面，防止它们受到侵蚀。[73]

有些人认为缺乏医疗保险，会对那些无保险覆盖者的健康产生不利的影响。[74]另一方面，有些人认为那些无医疗保险的儿童和成人，仍可以在医院急诊室、社区保健中心、或者其他提供慈善服务的社会安全网机构中获得所需的医疗卫生服务。[75]一些观察家指出，有确凿的证据表明，美国医疗卫生支出中有很大部分是花在无效，且有时甚至有害的医疗护理之上。[76]至少对于受保者人群来说，花费更多，和使用更多的医疗卫生服务，最终并未一定能产生更好的健康结果或增加预期寿命。[77]

由于大多数严重的健康问题常发生在人们的晚年，因此在美国，儿童与成年人相比，通常是被认为算是身体健康者。在过去的几十年中，哮喘、糖尿病、和肥胖症等疾病在儿童中变得更为普遍。[73]越来越多的弱势儿童需要特殊的，而且是持续的医疗卫生服务，如果没有医疗保险，这些儿童将无法拥有治疗的机会。在美国，有超过1,000万名儿童符合联邦政府的“有特殊医疗卫生需求的儿童”的定义，"他们已经罹患，或是有曝露于慢性的身体、发育、行为、或情感的症状的风险，相对之下，这类儿童需要接受医疗和相关服务的类型或数量，都高于一般正常的儿童。"[78]

IOM所属的医疗保险状况及其后果委员会（Committee on Health Insurance Status and Its Consequences）报告的结论是，医疗保险对儿童健康状况的影响-拥有医疗保险的儿童能够更及时地诊断出严重的健康状况，结果是可减少住院时间，较少缺课次数。

这个委员会对医疗保险在成年人健康结果上的影响做分析的结果-无医疗保险覆盖的成年人，到65岁时获得Medicare的覆盖，他们的健康和身体功能状况有显著的改善，特别是患有心血管疾病或糖尿病的成年人。患有心血管疾病或其他心脏病风险因素，但又没有医疗保险的成年人不太可能知道自己的病情，这些人的健康状况会因而恶化。如果没有医疗保险，则成年人更有可能被诊断出患有某些癌症，但是如果他们能够定期去看医生，则可经过筛检，早期发现。结果，无保险覆盖的成年人更有可能是死于这种癌症病因，或者是陷入更差的健康结果。[73]

美国的许多城镇都有相当多65岁以下，缺乏医疗保险的人群。[79]高额无保险率给社区和这些社区里面有医疗保险覆盖者带来负面的影响。医学研究所委员会对于地方有高额无保险覆盖人口存有潜在的问题-包括缺乏获得初级照护、专科医生、和医院急诊服务，已向有关当局提出警告。[80]

2017-2019年期间因失去保险覆盖而导致超额死亡 编辑

2020年10月，几位作者在健康事务期刊上把几项研究结果做总结-较高的死亡率会发生，大约每278人到830人之间的无保险覆盖者会有1人死亡："根据美国社区调查（American Community Survey）资料，由于失去保险覆盖，美国非老年成年人在2017-2019年期间的超额死亡人数可能会在3,399和10,147人之间，而美国普查局的资料则估计为3,528-10,532人之间。但这些数据并未完全反映覆盖损失对人口的影响，因为失去覆盖而造成的儿童额外死亡并未包含在内。在2020年及以后，如果与2019冠状病毒病疫情相关的经济衰退与预期相符的话，会有数以百万计的人失去医疗保险，会发生更多的超额死亡。" [81]

紧急医疗和积极劳动法（EMTALA） 编辑

主条目：紧急医疗和积极劳动法（英语：Emergency Medical Treatment and Active Labor Act）
参见：美国医疗系统 § 紧急医疗和积极劳动法（EMTALA）

各州无医疗保险覆盖比率 编辑

 
2014年，美国各州65岁以下无医疗保险覆盖者的比率。
  3.8% - 6%
  6% - 8%
  8% - 9.9%
  9.9% - 11.2%
  11.2% - 13.7%
  13.7% - 15.7%
  15.7% - 19%
  19% - 21.4%

美国普查局定期进行当前人口调查（英语：Current Population Survey）（CPS），其中包括对美国医疗保险覆盖的估计。这种数据每年在《年度社会和经济补充报告》（Annual Social and Economic Supplement，ASEC）中发布。以下是1999年至2014年的数据。[n 1]截至2012年，无保险覆盖百分比最高的五个州依序为德克萨斯州、内华达州、新墨西哥州、佛罗里达州、和阿拉斯加州。同一年无保险覆盖百分比最低的五个州/地区依序为马萨诸塞州、佛蒙特州、夏威夷州、华盛顿哥伦比亚特区、和康乃狄克州。以下是每年的排名。[10][82]

美国各州无保险者比率 (与全州人口比较) ,1999年到2014年
Division 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
美国 13.6 13.1 13.5 13.9 14.6 14.3 14.6 15.2 14.7 14.9 16.1 16.3 15.7 15.4 14.5 11.7
阿拉巴马州 12.0 12.5 12.4 12.2 12.5 12.0 14.0 15.1 11.7 11.5 16.4 15.5 13.0 14.8 13.6 12.1
阿拉斯加州 18.3 17.4 14.8 18.0 17.5 15.3 16.9 16.4 17.6 19.6 17.2 18.1 18.2 19.0 18.5 17.2
亚利桑那州 19.4 16.4 16.7 16.4 16.4 16.2 19.1 20.8 17.8 19.1 18.9 19.1 17.3 18.0 17.1 13.6
阿肯色州 13.9 14.1 16.4 16.5 17.2 15.9 17.2 18.6 15.7 17.6 19.0 18.5 17.5 18.4 16.0 11.8
加利福尼亚州 19.0 17.5 18.0 16.5 17.3 17.5 18.0 17.8 17.5 18.1 19.3 19.4 19.7 17.9 17.2 12.4
科罗拉多州 14.1 12.9 14.6 14.5 15.3 15.2 16.2 16.5 16.0 15.4 14.5 12.9 15.7 13.7 14.1 10.3
康乃狄克州 7.3 8.9 8.2 8.6 9.4 10.3 10.1 8.7 8.6 9.4 11.1 11.2 8.6 8.1 9.4 6.9
德拉瓦州 9.7 8.5 8.5 9.2 9.6 13.1 11.6 11.9 10.6 10.7 13.0 11.3 10.0 10.8 9.1 7.8
华盛顿哥伦比亚特区 14.0 12.8 12.3 13.0 12.7 12.0 12.4 10.9 9.3 9.4 12.4 12.8 8.4 7.9 6.7 5.3
佛罗里达州 17.4 16.2 16.9 15.6 17.0 18.3 19.5 20.3 19.8 19.4 21.7 20.7 19.8 21.5 20.0 16.6
乔治亚州 14.2 13.9 14.7 14.6 15.2 15.7 17.9 17.3 17.2 17.1 20.5 19.5 19.2 19.2 18.8 15.8
夏威夷州 9.2 7.9 8.2 8.8 8.6 8.5 8.1 7.9 6.9 7.3 7.4 7.7 7.8 7.7 6.7 5.3
爱达荷州 18.2 15.4 15.7 16.9 17.7 14.5 14.4 15.1 13.6 15.4 15.1 19.1 16.9 15.9 16.2 13.6
伊利诺伊州 11.9 12.0 11.8 12.4 13.8 12.5 13.2 13.5 13.0 12.2 14.2 14.8 14.7 13.6 12.7 9.7
印第安纳州 8.9 10.1 10.1 11.5 12.2 12.4 13.1 11.3 11.0 11.3 13.7 13.4 12.0 13.4 14.0 11.9
爱荷华州 7.8 8.1 6.8 9.0 10.4 8.8 8.1 9.9 8.8 9.0 10.8 12.2 10.0 10.1 8.1 6.2
堪萨斯州 11.2 9.6 9.8 9.4 10.1 10.6 10.0 12.1 12.4 11.8 12.8 12.6 13.5 12.6 12.3 10.2
肯塔基州 12.9 12.7 11.6 12.7 13.7 13.9 11.7 15.2 13.4 15.7 15.9 14.8 14.4 15.7 14.3 8.5
路易斯安那州 20.9 16.8 17.8 17.2 19.0 17.0 16.9 21.1 18.0 19.5 14.5 19.8 20.8 18.3 16.6 8.5
缅因州 9.2 10.4 10.2 10.4 9.6 9.3 9.8 8.9 8.5 10.2 10.0 9.3 10.0 9.5 11.2 10.1
马里兰州 10.0 9.0 11.0 11.7 12.2 11.9 13.1 13.2 12.7 11.4 13.3 12.8 13.8 12.4 10.2 7.9
马萨诸塞州 7.8 7.1 6.9 9.5 10.1 9.8 8.6 9.6 4.9 5.0 4.3 5.5 3.4 4.1 3.7 3.3
密歇根州 9.0 7.8 9.0 9.8 9.3 10.2 9.5 10.1 10.8 11.5 13.0 13.0 12.5 10.9 11.0 8.5
明尼苏达州 6.6 8.0 6.9 7.9 8.7 8.3 7.6 8.9 8.0 8.2 8.0 9.7 9.2 8.3 8.2 5.9
密西西比州 15.7 13.2 17.0 16.2 17.5 16.9 16.5 20.3 18.4 17.7 17.3 21.0 16.2 15.3 17.1 14.5
密苏里州 6.6 8.6 9.7 10.8 9.9 11.0 11.4 13.1 12.2 12.4 14.6 13.9 14.9 13.3 13.0 11.7
蒙大拿州 17.3 16.1 13.8 14.3 18.9 17.5 15.5 16.9 15.0 15.7 15.1 18.2 18.3 18.1 16.5 14.2
内布拉斯加州 9.0 7.9 7.9 9.3 10.1 10.3 9.8 12.0 13.0 11.1 11.1 13.2 12.3 13.3 11.3 9.7
内华达州 18.3 15.7 14.5 18.4 17.6 18.2 16.5 18.6 16.9 18.1 20.6 21.4 22.6 23.5 20.7 15.2
新罕布什尔州 7.7 7.9 9.7 8.8 9.3 8.7 9.1 10.8 9.9 10.1 9.8 10.1 12.5 12.0 10.7 9.2
新泽西州 11.1 10.2 11.6 12.0 12.8 12.6 13.7 14.8 14.6 13.2 14.5 15.6 15.4 14.0 13.2 10.9
新墨西哥州 24.0 23.0 19.6 20.0 21.3 19.3 20.2 22.7 21.8 22.8 20.9 21.4 19.6 21.9 18.6 14.5
纽约州 14.4 14.5 13.9 14.0 14.3 11.8 12.1 13.4 12.3 13.4 14.1 15.1 12.2 11.3 10.7 8.7
北卡罗来纳州 12.5 12.1 13.3 15.9 16.7 14.2 14.5 17.4 16.2 15.1 17.8 17.1 16.3 17.2 15.6 13.1
北达科他州 10.2 9.8 8.0 9.7 10.3 10.0 10.8 11.8 9.5 11.6 10.3 13.4 9.1 11.5 10.4 7.9
俄亥俄州 9.9 9.8 9.9 10.4 11.1 10.3 11.0 9.6 11.1 11.2 13.8 13.6 13.7 12.3 11.0 8.4
奥克拉荷马州 15.4 17.4 17.2 16.7 19.1 18.7 17.7 18.8 17.6 13.8 17.9 17.3 16.9 17.2 17.7 15.4
俄勒冈州 14.2 11.6 12.7 14.3 16.0 15.4 15.3 17.5 16.2 15.9 17.3 16.0 13.8 15.4 14.7 9.7
宾夕法尼亚州 7.8 7.6 8.4 10.2 10.0 10.1 9.3 9.4 9.1 9.6 10.9 10.9 10.8 12.0 9.7 8.5
罗德岛州 5.9 6.9 7.7 8.1 10.4 10.0 10.7 8.1 10.5 11.0 12.0 11.5 12.0 12.3 11.6 7.4
南卡罗来纳州 14.8 10.7 11.1 11.1 13.1 14.9 16.3 15.3 15.9 15.5 16.8 20.5 19.0 14.3 15.8 13.6
南达科他州 10.1 10.8 8.3 10.8 10.6 11.0 11.5 11.5 9.9 12.2 13.1 13.1 13.0 14.4 11.3 9.8
田纳西州 9.3 10.7 10.1 9.8 12.2 12.4 13.4 13.2 14.0 14.5 15.0 14.6 13.3 13.9 13.9 12.0
德克萨斯州 21.1 22.0 22.4 24.5 23.6 23.6 22.9 23.9 24.7 24.5 25.5 24.6 23.8 24.6 22.1 19.1
犹他州 11.9 10.8 13.8 12.1 11.5 12.8 15.5 16.7 12.2 12.0 14.1 13.8 14.6 14.4 14.0 12.5
佛蒙特州 10.1 7.4 8.8 8.9 8.4 9.8 11.2 9.8 10.1 9.3 9.4 9.3 8.6 7.0 7.2 5.0
维吉尼亚州 11.3 9.6 9.8 11.8 11.5 13.0 12.3 12.5 14.2 11.8 12.6 14.0 13.4 12.5 12.3 10.9
华盛顿州 12.2 13.1 13.3 12.3 14.8 12.5 12.5 11.5 11.0 12.0 12.6 13.9 14.5 13.6 14.0 9.2
西维吉尼亚州 14.9 13.4 12.9 13.8 16.8 15.7 16.5 13.3 13.7 14.5 13.7 13.4 14.9 14.6 14.0 8.6
威斯康辛州 9.7 7.1 7.3 8.6 9.8 10.3 8.8 8.0 8.0 9.2 8.9 9.4 10.4 9.7 9.1 7.3
怀俄明州 14.5 14.7 14.1 14.8 14.8 12.3 14.4 14.2 13.2 13.3 15.4 17.2 17.8 15.4 13.4 12.0


协助无保险覆盖者计划 编辑

在美国，无医疗保险覆盖的人可从一些“协助患者计划”中取得福利，例如处方药协助合作伙伴关系（Partnership for Prescription Assistance）。[83]无医疗保险的患者还可使用医疗账单协商服务，用来审核医疗账单中是否有超额收费，以及错误。

2020年4月3日，川普总统宣布联邦政府将使用《冠状病毒援助，疏困，经济安全法案（英语：CARES Act）》（CARES Act）的经费支付给医院，为感染到2019冠状病毒病的无医疗保险覆盖者提供治疗费用。[84]

参见 编辑

参考文献 编辑

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附注 编辑

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外部链接 编辑

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