骶管囊腫,又稱塔勒夫囊腫(Tarlov cyst)[1]即是發生於骶管內的囊腫。本質上是硬脊膜憩室或脊神經根袖的病理性膨脹。1938年由美國神經學家 Isadore Tarlov 首次發現。

隨着囊腫體積的不斷增大,骶管內的馬尾神經根受到壓迫,進而被刺激或者損傷。同時骶管的骨性結構也可能被侵襲破壞[2]。一項磁共振研究顯示[3],500例下腰部疼痛的受檢者中有23例(4.6%)發現骶管囊腫,而其中只有5例有顯示出了症狀。

病因

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骶管囊腫的病因尚不明確,目前認為可能的病因包括腦脊液壓力增高、先天性囊腫回流不暢、以及創傷應激反應等。臨床上約半數(未精確統計)患者有明確的骶部外傷史,之後便出現急性或慢性的骶尾部疼痛。但並不能由此肯定外傷史與骶管囊腫的必然相關性,也可能有先天性的致病因素。

症狀和體徵

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骶管囊腫主要表現為骨盆前後以至下肢的墜脹、牽扯樣疼痛。常合併蟻走感或便意等異樣感。若骶叢神經受損則還可能出現性功能障礙和/或大小便失禁。與腰椎間盤突出不同,骶管囊腫所導致的疼痛主要限制於低位骶神經根的分布範圍,所以主要是大小腿內側、小腿後、足底、會陰、肛周等處。且疼痛部位多變、常累及雙側的不同部位。骶管囊腫很少導致典型的單側坐骨神經痛。多數患者的疼痛症狀與體位有關,一般臥位減輕,久立久行則加重。咳嗽、屏氣、用力都可能加重疼痛[4]

病理和分型

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骶管囊腫多發於骶管內薦椎部分的S1-S3平面,故主要影響S1-S4神經根。囊腫內容物類似腦脊液,通過瘺管與腰大池末端相聯通。蛛網膜下腔腦脊液就通過瘺管進入骶管囊腫,使其進一步擴大,壓迫馬尾神經根,並引起神經根性刺激性症狀(如疼痛、抽動感、墜脹感)或神經功能毀損性表現(如肌萎縮、麻木、直腸或膀胱無力、嚴重便秘、尿瀦留、尿頻等)[2]

骶管囊腫分兩型:Nabors IB型是不含有脊神經根纖維的硬膜外脊膜囊腫,屬於硬脊膜憩室,由於內部沒有神經根,一般早期沒有症狀,待體積很大才引起神經壓迫症狀。 Nabors II型是指內部有脊神經根穿行的硬膜外脊膜囊腫,本質上是馬尾神經根袖的異常擴張。 很小的Nabors II型囊腫也可能產生神經症狀[5]

影像學檢查

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骶管囊腫磁共振影像
 
骶管囊腫造影圖像

CT可以觀察骶管囊腫所引起的骨質侵蝕,但不如磁共振顯示囊腫清晰。磁共振是檢查骶管囊腫的主要手段,磁共振T2相可以清楚地分辨骶管囊腫的位置、大小、與硬脊膜囊的關係、與神經根的關係等。

骶管囊腫造影可以顯示囊腫是否與腦脊液循環相通,為手術提供參考。但對於體積較小的囊腫很難穿刺成功,所以不作為常規檢查。

保守治療

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如果骶管囊腫體積小,患者症狀輕,無明顯神經毀損性表現者,可以考慮保守治療。可試用周圍神經營養類藥物,療效尚不明確。保守治療過程中,應避免用力、屏氣、便秘等可能加重病情的因素。注意動態複查磁共振以了解病情進展情況。

手術治療

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骶管囊腫的手術指征一般包括以下幾點:腰腿痛或間歇性跛行,保守治療無效,影響生活或工作;下肢神經功能損害表現,如下肢無力,感覺減退;植物神經功能損害表現,如會陰部感覺減退,直腸無力、膀胱無力、性功能障礙;骶管囊腫直徑>1.5cm,骶管明顯擴大,骨質破壞嚴重者[4]。及時手術,以免神經根功能進行性下降,最終無法挽回。 一般認為,囊腫抽吸、生物蛋白膠注入的方法[3]無法消除囊腫的占位效應,更無法解除腦脊液對囊腫周圍神經的衝擊,只能暫時降低囊腫內壓力,沒有長期療效[6]。所以,如果保守治療無效,應選擇顯微手術,通過封堵漏口以阻止腦脊液進入囊腫[4],然後通過摺疊縫合技術、自體脂肪或帶蒂肌瓣填塞的方法以消除囊腫空間[7][8]

預後

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體積中小的單發骶管囊腫手術效果較好,只要漏口封堵嚴密,復發率低。巨大、多發骶管囊腫容易術後復發,效果較差。

參考文獻

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  1. ^ Singh, Pankaj Kumar; Singh, Vinay Kumar; Azam, Amir; Gupta, Sanjeev. Tarlov cyst and infertility. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2009-01-01, 32 (2): 191–197 [2017-04-01]. ISSN 1079-0268. PMC 2678291 . PMID 19569467. (原始內容存檔於2017-04-03). 
  2. ^ 2.0 2.1 Acosta FL, Jr., Quinones-Hinojosa A, Schmidt MH, et al: Diagnosis and management of sacral Tarlov cysts. Case report and review of the literature. Neurosurg Focus 15:E15, 2003.
  3. ^ 3.0 3.1 Paulsen RD, Call GA, Murtagh FR: Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath (Tarlov cysts). AJNR Am J Neuroradiol 15:293-297; discussion 298-299, 1994.
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 Zheng X, Li S, Sheng H, Feng B, Zhang N, Xie C. Balloon-Assisted Fistula Sealing Procedure for Symptomatic Tarlov Cysts. World Neurosurg. 2016; 88:70-5.
  5. ^ Voyadzis JM, Bhargava P, Henderson FC: Tarlov cysts: a study of 10 cases with review of the literature. J Neurosurg 95:25-32, 2001.
  6. ^ Mummaneni PV, Pitts LH, McCormack BM, et al: Microsurgical treatment of symptomatic sacral Tarlov cysts. Neurosurgery 47:74- 78; discussion 78-79, 2000.
  7. ^ Caspar W, Papavero L, Nabhan A, et al: Microsurgical excision of symptomatic sacral perineurial cysts: a study of 15 cases. Surg Neurol 59:101-105; discussion 105-106, 2003.
  8. ^ Potts MB, McGrath MH, Chin CT, et al: Microsurgical Fenestration and Paraspinal Muscle Pedicle Flaps for the Treatment of Symptomatic Sacral Tarlov Cysts. World Neurosurg, 2015.