醫療必要性

醫療必要性（英語：Medical necessity）是一項美國的法律原則，是根據循證醫學的臨床護理標準（英語：standards of care）而進行的合理、必要、和/或是適當的活動。相對的，不必要的醫療照顧就欠缺這樣的合理性。

其他國家可能也有這種醫學理論或法律原則，涵蓋大致相似的領域。臨床醫療必要性（clinical medical necessity）也可用來表達同樣的事。

'醫療必要性'的施行

聯邦醫療保險

聯邦醫療保險（Medicare）會為各種"合理且必要"或是"適當"的醫療項目和服務支付費用。^[1]除非另有法定的付款授權，否則Medicare只能為"在診斷，或是為疾病或傷害作治療，或是為畸形身體改善功能方面所做合理，且是必要的項目和服務"給予支付。^[2]

Medicare有許多政策來描述覆蓋的標準，包括國家覆蓋範圍核定標準（英語：National coverage determinations）（NCDs）和地區覆蓋範圍核定標準（Local Coverage Determinations，LCD），^[3]（LCD以前稱為地區醫療審查政策Local Medical Review Policy，LMRP）。^{[note 1]}

在少數案例，Medicare會根據實際情況去逐案決定所用的治療方法可否受到覆蓋。縱然說一項治療服務是"合理且必要的"，但如果提供的頻率超過Medicare所允許，報銷仍可能會受到限制。^{[note 2]}

患者保護與平價醫療法案

患者保護與平價醫療法案（PPACA，或稱ACA）在2010年被奧巴馬總統簽署成為法律。這項法律僅提起醫療必要性，並責成美國衛生及公共服務部（HHS）部長嚴密注意決定所謂必要性的決定過程^[4]，由於美國缺乏統一性的私人以及政府醫療保險計劃，而且聯邦和各州法律/規定又涉入其中，就醫療必要性的決定就可能是一個挑戰。有醫事人員撰寫文章，提請患者，以及醫療衛生提供者，要注意保險計劃的條件，有必要時，要申請事先授權，如果被拒絕，還有申訴的權利和程序可利用，但是申訴也不一定會成功。^[5]

特殊實例

大麻醫療用途

把大麻（cannabis，也稱marijuana）用於醫療是一個值得注意的'醫療必要性'案例。大麻是一種植物，其活性成分被廣泛報導，能有效地控制患者各種疾病（通常是與周邊神經病變相關）產生的疼痛，而普通的鎮痛藥對於這種類型的疼痛沒太大的作用。但是，大麻屬於《管制藥物法案（英語：Controlled Substance Act）》中禁藥法案（英語：Drug prohibition law）附表 I 中的品項，它是非法的，是政府，警察和緝毒單位要打擊的對象：在某些州，擁有大麻，甚至是做非醫療目的，也會被除罪，而在其他州，擁有大麻則屬重罪。在這種情況下，如果患者認為大麻對他們有益，而他們因為使用或種植/生產與大麻相關物質而遭受指控，就可使用醫療必要性為自己辯護。

在一些醫用大麻的案例中，患者的醫生願意向法院陳述，說明根據患者的病情，這種藥物有其需要，因此法院不應干涉。但是，美國最高法院在著名的美國政府訴奧克蘭大麻買家合作社案（英語：United States v. Oakland Cannabis Buyers' Cooperative）中，直接駁回這種辯護，法院裁定禁藥不得在醫療必要性方面有例外，聯邦政府可自由運用警方突襲（英語：police raid），逮捕、起訴、和監禁使用醫用大麻的患者，無論這種藥物是否對他們至關重要。另一方面，在Gonzales訴Raich案（英語：Gonzales v. Raich）中，美國聯邦第九巡迴上訴法院告訴遭受極度痛苦的患者，他們不能依靠州法律的允許，把大麻用於醫療之用，但是如果被捕之後，他們可運用醫療必要性的理由來作辯護。

在馬里蘭州，前州長羅伯特·埃里希（英語：Robert Ehrlich）簽署一項法案（法案於2003年成為法律），允許患者在該州，可用醫療必要性為使用大麻作辯護。這些使用者的最高罰款不得超過100美元。但是由於聯邦法律對於使用大麻的醫療必要性並未承認，因此這項法律並不能阻止聯邦對患者的起訴。^[6]

目前已有某些FDA核准讓合成大麻素包括在醫療保險覆蓋的藥品名單之中。^[5]^[7]

參見

醫療必要合格證書（英語：Certificate of medical necessity）（CMN）
患者保護與平價醫療法案
聯邦醫療保險
聯邦醫療補助
醫療衛生改革（英語：Health care reform）
美國醫療衛生改革歷史
國民健康保險
全民醫療衛生

註記

^ For more information, see the Centers for Medicare & Medicaid Services （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館） website.
^ For more information, see 醫療必要合格證書（英語：Certificate of medical necessity） GoTelecare: Medical Billing （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）.

參考文獻

^ Miller, Nancy W. What is medical necessity?. Physician's News Digest (Physician's News Digest, Inc.). August 2002 [4 January 2020]. 原始內容存檔於2012-04-18.
^ Sec. 1862. [42 U.S.C. § 1395y]: EXCLUSIONS FROM COVERAGE AND MEDICARE AS SECONDARY PAYER, The Social Security Laws (United States Social Security Administration), [2020-08-16], （原始內容存檔於2021-03-27）, Sec. 1862. [42 U.S.C. 1395y] (a) Notwithstanding any other provision of this title, no payment may be made under part A or part B for any expenses incurred for items or services— (1)(A) which, except for items and services described in a succeeding subparagraph, are not reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of illness or injury or to improve the functioning of a malformed body member,....
^ Medicare LCDs and NCDs in Medical Coding and Billing. Dummies. John Wiley & Sons, Inc. [4 January 2020]. （原始內容存檔於2017-11-14）.
^ Skinne, Daniel. Defining Medical Necessity under the Patient Protection and Affordable Care Act. JSTOR: S49–S59. [2021-03-03].
^ ^5.0 ^5.1 The Definition of Medical Necessity in Health Insurance. Verywell Health. 27 September 2020 [3 March 2021]. （原始內容存檔於2020-11-27）.
^ Becoming a Patient in Maryland. Americans for Safe Access. [4 January 2020]. （原始內容存檔於2013-09-04）.
^ U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-and-cannabis-research-and-drug-approval-process （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）. Updated January 14, 2020.

外部連結

Your Medicare Coverage （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館） from medicare.gov
Medicare Coverage Database （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館） which includes NCDs, LMRP/LCDs, as well as NCAs & CALs, from cms.hhs.gov
Physician Fee Schedule lookup at cms.hhs.gov
Defining Medical Necessity Under the Patient Protection and Affordable Care Act （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館） at academia.edu., by Daniel R. Skinner, published in the journal Public Administration Review (2013).
Charles Martin, "Medical Use of Cannabis in Australia: 'Medical necessity' defences under current Australian law and avenues for reform" (2014) 21(4) Journal of Law and Medicine 875.
Florida's Medical Necessity Defense, Reconsidered （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館） by Miami attorney Jared H. Beck

[4] For more information, see the Centers for Medicare & Medicaid Services （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館） website.

[5] For more information, see 醫療必要合格證書（英語：Certificate of medical necessity） GoTelecare: Medical Billing （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）.

[Miller-1] Miller, Nancy W. What is medical necessity?. Physician's News Digest (Physician's News Digest, Inc.). August 2002 [4 January 2020]. 原始內容存檔於2012-04-18.

[2] Sec. 1862. [42 U.S.C. § 1395y]: EXCLUSIONS FROM COVERAGE AND MEDICARE AS SECONDARY PAYER, The Social Security Laws (United States Social Security Administration), [2020-08-16], （原始內容存檔於2021-03-27）, Sec. 1862. [42 U.S.C. 1395y] (a) Notwithstanding any other provision of this title, no payment may be made under part A or part B for any expenses incurred for items or services— (1)(A) which, except for items and services described in a succeeding subparagraph, are not reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of illness or injury or to improve the functioning of a malformed body member,....

[3] Medicare LCDs and NCDs in Medical Coding and Billing. Dummies. John Wiley & Sons, Inc. [4 January 2020]. （原始內容存檔於2017-11-14）.

[6] Skinne, Daniel. Defining Medical Necessity under the Patient Protection and Affordable Care Act. JSTOR: S49–S59. [2021-03-03].

[#1-7] 5.0 ^5.1 The Definition of Medical Necessity in Health Insurance. Verywell Health. 27 September 2020 [3 March 2021]. （原始內容存檔於2020-11-27）.

[8] Becoming a Patient in Maryland. Americans for Safe Access. [4 January 2020]. （原始內容存檔於2013-09-04）.

[9] U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-and-cannabis-research-and-drug-approval-process （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）. Updated January 14, 2020.

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