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医学指南

提示：此条目页的主题不是临床路径。

医学指南（medical guidelines）也称为临床指南（clinical guideline）或是临床实践指南 （clinical practice guideline） ，是目的在提供医疗决策及准则指南的文件，会针对医疗保健特定领域中的诊断、管理及治疗进行说明。在医学史中，几千年前就有类似医学指南的文件，不过以往的医学指南是以传统或是权威为基础，现代的医学指南是依循证医学的范式，以现有实证的检查为基础[1][2][3]。医学指南一般会包括经过整理医学共识或是医疗保健上的最佳实践。医疗保健人员必须了解其专业科别中的医学指南，在个别治疗时则需依个别情形，决定是否依照医学指南的建议进行[4]。

艾德温·史密斯纸草文稿（约公元前17世记） 的第6,7页，是相当早期的医学指南

背景 编辑

现代的医学指南会针对预防、诊断、预后、治疗（包括药品剂量、风险效益（英语：risk-benefit analysis）及成本及有效性（英语：cost-effectiveness）等），识别、整理、评估最高水准的实证以及最新的资料。之后定义有关此临床实务最重要的一些问题，并且找出所有可能的决策及结果（英语：upside outcomes）。有些指南会包括决策或是计算的算法（英语：Medical algorithm），因此将临床的决策点以及各自的行动方针和临床决策及医疗人员的经验整合起来。许多指南会将可用的治疗方式进行归类，协助医疗人员决定要用哪一种治疗方式。

医学指南的另一个目的是为了医疗的标准化、提升医疗品质、降低各种风险（包括对病患的风险、对医疗从业者的风险、对医疗保险及健康计划的风险等） ，在成本以及医疗相关参数（如有效性、灵敏度和特异度等）之间取得最好的平衡。经过许多实证证明，医疗机构（例如医院）的医疗人员使用医学指南，是有效达到上述目的的方式之一。

出版品 编辑

医学指南一般会是国家层级或是国际层级的文件，由医学组织或是政府机关（例如美国的医疗保健研究与质量局（英语：Agency for Healthcare Research and Quality））所发布。区域生的医疗单位会依照现有最高层级的医学指南，制作其自身的医学指南。医疗保险付款者（像是从事医疗使用管理的保险公司）也会发布其医学指南[5]。

目前已开发了称为指南执行引擎（英语：guideline execution engine）的电脑软件，可以和电子健康纪录整合，促进医学指南的使用。 指南交换格式（英语：Guideline Interchange Format）（GLIF）是临床指南的电脑档案格式，可以应用在上述的引擎中[6]。

美国及其他国家都有医疗指南交换中心（medical guideline clearinghouses）。美国的美国医疗指南交换中心（英语：National Guideline Clearinghouse）会维护一份由不同卫生及医疗组织所发布，高品质的医疗指南(于2018年结束)。英国的临床医学指南主要是由英国英国国家健康照护卓越研究院（NICE）（英语：National Institute for Health and Care Excellence）所发布。荷兰有二个组织会发布专科及一般性的医学指南，分别是荷兰医疗改善CBO机构（荷兰语：Centraal Begeleidings Orgaa）（CBO）及荷兰家庭医生组织（荷兰语：Nederlands Huisartsen Genootschap）（NHG）。德国的德国医疗品质组织（英语：German Agency for Quality in Medicine）（ÄZQ）会针对疾病管理的指南订定全国性的计划。各国有关临床指南的组织及个体组成了国际医学指南联盟（英语：Guidelines International Network）（G-I-N），上述的组织也是G-I-N的成员。

实行方式 编辑

在医学实务上会用检核表（英语：Checklists）（Checklists）来确保医疗行为会依照临床医学指南的内容进行。像是世界卫生组织的阿图·葛文德医师所发展的外科安全检核表（Surgical Safety Checklist）[7]。根据元分析的结果，导入检核表使用后，其死亡率降低了23%，并发症降低了40%，不过仍需要高品质的研究使该元分析更具有强健性[8]。在英国，有一个针对年长者住院检核表的研究发现，检核表强调了紧急医疗（acute care）中脆弱性评估（frailty assessment）的限制，激励团队去重新确认例行性作法，不过仍需要更多的研究来确认检核表是否可以整合到复杂的跨科别医疗照护中（multidisciplinary care），以及其整合的方式[9]。

问题 编辑

随着时代的进步以及新研究的发现，医学指南有可能会失去其临床意义[10]。医学指南中强烈建议的项目，后来有将近20%被取消了（尤其是依个人意见而不是试验结果的内容）[11]

纽约时报在2004年曾报导说，一些简单的医学实务指南没有得到应有的重视[12]。报导也指出，向护理人员或是医疗协助者提供建议程序的检核表，有助提醒参与医师，及时注意到一些忽略的资讯。

医学指南也可能有方法论上的问题，或是利益冲突的问题[13]。因此，各医学指南之间的品质可能有许多差异，尤其是线上出版，没有依循方法论报告标准（methodological reporting standards）的指南，有信誉的医疗指南交换中心多半会要求要依照方法论报告标准来进行[14]。

医学指南中也可能有一些建议的强度超过其证据的强度[15]

为了因应这些传统医学指南所出现的问题，英国医学期刊（BMJ）针对现今急迫的医学议题，建立了一系列新的可靠指南，称为BMJ快速建议（BMJ Rapid Recommendations）[16]。

例子 编辑

相关条目 编辑

参考资料 编辑

  1. ^ Burgers JS, Grol R, Klazinga NS, Mäkelä M, Zaat J. Towards evidence-based clinical practice: an international survey of 18 clinical guideline programs. Int J Qual Health Care. 2003, 15: 31–45. doi:10.1093/intqhc/15.1.31. 
  2. ^ Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care: 18–23. PMC 1743672  . PMID 12571340. 
  3. ^ Institute of Medicine (edt.) Clinical practice guidelines we can trust （页面存档备份，存于互联网档案馆）. Washington DC, 2011
  4. ^ Council of Europe. Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practice. Recommendation Rec(2001)13 and explanatory memorandum. Strasbourg: Council of Europe Publishing, 2002. （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  5. ^ Moses, Richard E.; Feld, Andrew D. Legal risks of clinical practice guidelines. The American Journal of Gastroenterology. 2008-01-01, 103 (1): 7–11. ISSN 0002-9270. PMID 18184116. doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01399.x. 
  6. ^ GLIF website. [2019-10-14]. （原始内容存档于2019-12-23）. 
  7. ^ Haynes, Alex B.; Weiser, Thomas G.; Berry, William R.; Lipsitz, Stuart R.; Breizat, Abdel-Hadi S.; Dellinger, E. Patchen; Herbosa, Teodoro; Joseph, Sudhir; Kibatala, Pascience L.; Lapitan, Marie Carmela M.; Merry, Alan F.; Moorthy, Krishna; Reznick, Richard K.; Taylor, Bryce; Gawande, Atul A. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population (PDF). New England Journal of Medicine. 29 January 2009, 360 (5): 491–499. PMID 19144931. doi:10.1056/NEJMsa0810119. 
  8. ^ Bergs, J.; Hellings, J.; Cleemput, I.; Zurel, Ö.; De Troyer, V.; Van Hiel, M.; Demeere, J.-L.; Claeys, D.; Vandijck, D. Systematic review and meta-analysis of the effect of the World Health Organization surgical safety checklist on postoperative complications. British Journal of Surgery. February 2014, 101 (3): 150–158. PMID 24469615. doi:10.1002/bjs.9381. 
  9. ^ Papoutsi, Chrysanthi; Poots, Alan; Clements, Jake; Wyrko, Zoe; Offord, Natalie; Reed, Julie E. Improving patient safety for older people in acute admissions: implementation of the Frailsafe checklist in 12 hospitals across the UK. Age and Ageing. 5 January 2018, 47 (2): 311–317. PMC 6016694  . PMID 29315375. doi:10.1093/ageing/afx194. 
  10. ^ Shekelle PG; Ortiz E; Rhodes S; et al. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated?. JAMA. 2001, 286 (12): 1461–7. PMID 11572738. doi:10.1001/jama.286.12.1461. 
  11. ^ Neuman MD; Goldstein JN; Cirullo MA; Schwartz JS. Durability of class I American College of Cardiology/American Heart Association clinical practice guideline recommendations. JAMA. 2014, 311 (20): 2092–100. PMC 4346183  . PMID 24867012. doi:10.1001/jama.2014.4949. 
  12. ^ Gina Kolata "Program Coaxes Hospitals to See Treatments Under Their Noses （页面存档备份，存于互联网档案馆）". The New York Times December 25, 2004.
  13. ^ Reames BN; Krell RW; Ponto SN; Wong SL. Critical evaluation of oncology clinical practice guidelines. J Clin Oncol. 2013, 31 (20): 2563–8. PMC 5073383  . PMID 23752105. doi:10.1200/JCO.2012.46.8371. 
  14. ^ Norberg MM, Turner MW, Rooke SE, Langton JM, Gates PJ. An Evaluation of Web-Based Clinical Practice Guidelines for Managing Problems Associated with Cannabis Use. J Med Internet Res. 2012, 14 (6): e169. PMC 3799569  . PMID 23249447. doi:10.2196/jmir.2319. 
  15. ^ Brito JP; Domecq JP; Murad MH; Guyatt GH; et al. The Endocrine Society guidelines: when the confidence cart goes before the evidence horse. J Clin Endocrinol Metab. 2013, 98 (8): 3246–52. PMID 23783104. doi:10.1210/jc.2013-1814. 
  16. ^ 16.0 16.1 Siemieniuk RA, Agoritsas T, Macdonald H, Guyatt GH, Brandt L, Vandvik PO. TIntroduction to BMJ Rapid Recommendations. BMJ. 2016, 354: i5191 [2019-10-14]. PMID 27680768. doi:10.1136/bmj.i5191. （原始内容存档于2018-07-17）. 
  17. ^ Wilson W; Taubert KA; Gewitz M; et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. Circulation. October 2007, 116 (15): 1736–54 [2019-10-12]. PMID 17446442. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095. （原始内容存档于2020-05-26）. 
  18. ^ Vandvik PO, Otto CM, Siemieniuk RA, Bagur R, Guyatt GH, Lytvyn L, Whitlock R, Vartdal T, Brieger D, Aertgeerts B, Price S, Foroutan F, Shapiro M, Mertz R, Spencer FA. Transcatheter or surgical aortic valve replacement for patients with severe, symptomatic, aortic stenosis at low to intermediate surgical risk: a clinical practice guideline. BMJ. 2016, 354: i5085 [2019-10-12]. PMID 27680583. doi:10.1136/bmj.i5085. （原始内容存档于2016-10-05）. 
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