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社区卫生

社区卫生（英语：Community health）是公共卫生里面的一个分支项目，重点是居住在当地的人口是影响到自己或是他人健康的决定因素，相对的，环境卫生（英语：environmental health）则侧重在生态环境，及生态环境对居住在当地人口健康上的影响。

社区卫生是医学和临床科学中的主要研究领域，重点在维护、保护、和改善人群和社区的健康状况。这是一个独特的研究领域，可在公共卫生或环境卫生项下，做一个单独的科目讲授。世界卫生组织（ 简称为WHO）把社区卫生定义为：

对特定的人，在他们所居住特定的环境里面，利用环境的、社会的、和经济的资源，维持他们的情感上和身体上的健康，促进敬业乐群，并满足需求。[1]

社区中所发生的医疗处置可分为三类：初级医疗卫生（英语：primary healthcare），二级医疗卫生，和三级医疗卫生（请参考医疗卫生中的英文secondary care及tertiary care）。每个类别，针对社区或者人群，有不同的关注程度和不同的处理方式。在美国，社区卫生的发展根植于初级医疗卫生所累积的成果。[2] 初级医疗卫生计划的目的在减少危险因子，并推动促进健康，和预防疾病。二级医疗卫生与"医院护理"有关，急诊护理会在医院里面处理。三级医疗卫生，通常是指涉及疾病或残疾处置的高度专业化的护理。

社区卫生计划的成功，有赖于运用一对一，或一对多的沟通（大众传播），将资讯从医事人员传递给普通大众。最新的沟通方式是运用医疗卫生营销（英语：health marketing）来促进及推广正确的医疗卫生讯息。

衡量社区卫生 编辑

社区卫生通常由地理信息系统（简称为GIS）和人口学资料来衡量。当邻里位置数据不足时，可以使用地理信息系统将其定义为子社区。[3] 传统上，社区卫生是采用抽样数据，然后将其与已有的完整数据作比较，例如国民健康采访调查（英语：National Health Interview Survey）或国民健康与营养检定调查（英语：National Health and Nutrition Examination Survey）。[4] 随着技术的发展，信息系统有能力为小型社区、城市、还有城镇储存更多数据；与人口普查数据不同的是，普查数据是根据总人口的大众资料，来产生概括性小众人口的信息。地理信息系统可提供更精确的社区资源信息，甚至细分到只包括街坊邻居的层级。[5] 地理信息系统的易用性，加上在等级线性模型以及空间分析方法上的进展，使研究人员更易于取得和生成与一个建成环境相关的数据。[6]

社交媒体也可在卫生信息分析中发挥重要的作用。[7] 研究发现，社交媒体能够影响人们，并改变其不健康的行为，并鼓励人们采取能够改善他们健康状况的干预措施。[7] 社交媒体统计数据，加上和地理信息系统的结合，可为研究人员提供更完整的社区数据，让他们更了解当地的健康和福祉状况。[8][9]

社区卫生类别 编辑

初级医疗卫生和初级预防 编辑

社区的医疗卫生促进是强调初级预防，和针对社区人群的集体预防（传统预防）。[10]社区卫生的目标是让社区中的个人生活方式得到改善，或是能取得医疗卫生服务。初级医疗卫生由医事人员提供（他们是患者最先见到的人员），医事人员可能会将患者转介到二级，或三级的医疗卫生层级。

初级预防是指及早避开，还有辨识出那些可能会导致某些疾病和残疾的危险因素。社区卫生要做的工作，主要包括疫苗接种、课堂教学、和公众宣传活动，这都是社区可利用到的初级预防技巧，作为改变某些卫生行为的良好例证。经过精心的设计和制定的预防方案，可有效地预防儿童和青少年成长期间面临的各种问题。[11] 前述的做法也适用于所有群体和阶层的人。预防计划是医事人员可用来对个人、群体、以及社区卫生，产生重大影响的工具之一。[11]

二级医疗卫生和二级预防 编辑

个人环境得到改善，社区卫生也会跟着改善。社区卫生状况取决于一个社区中的环境特征、行为特征、和社会凝聚力。[12] 对环境进行适当的修改，可以帮助避免不良行为，和不良卫生的后果。

二级预防指的是疾病或残疾发生后，患者生活方式或环境的改善。这种预防措施可让患者的生活更轻松，因为事实上疾病或残疾已经发生，无法预防。二级预防的一个例子是，为那些职业伤害所产生下腰痛的人，提供防止其健康状况继续恶化的策略。在这个例子看来，二级预防的所能做的，甚至比一级预防的功效会更高。[13]

慢性病自我管理计划 编辑

在过去的几十年中，慢性病一直呈现不断成长的趋势，在2012年，美国有近50％的成年人受到它的影响。[14] 这些疾病包括有哮喘、关节炎、糖尿病、和高血压。虽然这些症状并无立即致命的风险，但它们给日常生活带来沉重的负担，无论是在社会上，都还是在经济上，影响到个人、家庭、和所在社区的生活品质。处理慢性病的费用约占美国医疗卫生支出的70％，每年在此的花费高达近6,500亿美元。

有不少，而且数目仍在增长的社区医事机构，开始制定自我管理计划，以协助患者正确地管理自己的行为，以及改变生活方式。[15] 这些预防性程序与临床病人护理不同，可促使病人受到进一步教育，让他们了解自己的的健康状况，把健康摆在第一的行为纳入自己的生活方式里面。[16] 这些做法的特征包括：

  • 将患有类似慢性疾病的患者分组，一起讨论与疾病相关的事务和行为，以便改善整个群体的健康状况
  • 透过日常疾病的监测，来提高患者改善的责任感
  • 开发廉价且大众熟悉的慢性病自我管理计划，用来帮助改善患者的整体健康状况，及他们的生活品质，同时又耗用较少的医疗资源，例如就诊，还有急诊护理。[17][18]

此外，更好的自我监控技能可帮助患者有效的利用医事人员的时间，最终是导致更好的护理效果。[19] 许多自我管理计划是经过医事人员进行，或者是经由医事人员对罹患类似疾病的患者提供训练。将患者领导的自我管理计划，和专业领导的成果拿来比较，两者尚无明显差异。[18]

 
参与美国郊区慢性病自我管理教育计划（简称为CDSME）的人口分布图，他们大约占全国郊区人口的22.1%到24.4%。

关于这些管理计划的功效，以及它们如何有效地影响患者的行为，以及患者了解他们自己的健康状况，存有许多争论。一些研究认为，自我管理计划能有效改善患者的生活品质，并减少医疗卫生支出和就诊次数。在2001年所做的一项研究，透过为期1年和2年的医疗资源利用和自我管理后，对患者的健康状况作评估，以确定慢性病自我管理计划的有效性。在对800名罹患各类型的慢性病（包括心脏病、中风、和关节炎）的患者作分析，研究发现在2年后，健康状况有显著改善，进入急诊室，还有医师就诊次数也减少（1年后的结果也很显著）。研究结论是，这些低成本的自我管理计划，可减少医疗卫生服务的利用，并改善患者的整体健康。[20] 美国卫生及公共服务部之下的国家卫生院[21] 在2003年所做的另一项研究，对一项为期7周的慢性病自我管理计划做分析（这计划是在18岁以上，患有一种或多种慢性病的群体中进行），针对计划的成本效益和健康功效。他们观察到与上面所述的模式有类似的结果，例如健康状况改善、进急诊室和医师就诊次数的减少、医院就诊时间的缩短。他们还注意到，在测量住院费用，和急诊室费用后发现，这种自我管理计划带来的节省为每人近489美元。[22]最后，在2005年所做的一项对于多个慢性疾病自我管理计划的整合分析研究，这分析研究专门针对高血压、骨关节炎、和糖尿病，对不同的干预组做比较以及对比。结论是糖尿病和高血压的自我管理计划，在整体健康上，有显著临床上的益处。[15]

另一方面，有些对慢性病自我管理计划的研究发现，它们的的有效性乏善可陈。在之前的2005年，有个在澳大利亚的研究，发现对骨关节炎自我管理计划的健康益处，以及所有计划的成本效益没有临床上的益处。[15] 此外，在2004年，有一篇文献评论，根据疾病种类，分析慢性病自我管理教育计划的变异性，以及它们的重叠相似性，研究人员发现 "对某些慢性病，只有小，或者只有轻微的影响而已"，他们的建议是需再做进一步的研究。[16]

一些计划正在寻求把自我管理计划，整合到传统的医疗系统中，特别是初级医疗卫生，以结合行为改善，并减少慢性病患者日益增加的就诊机次数。[23] 但是，他们认为，严重的局限性会阻碍这些计划发挥其全部潜力。慢性病自我管理教育计划的局限性包括：[19]

  • 方案中少数族裔文化代表性不足
  • 自我管理计划中缺乏医学/卫生专业人士涉入（尤其是在初级医疗卫生的阶段）
  • 在社区内推动这种计划的方式过于低调
  • 联邦/州政府未能提供足够的经费
  • 慢性病患者参与度不足
  • 计划本身的有效性/可靠性不确定

三级医疗卫生 编辑

在三级医疗卫生中，社区卫生受到影响的部分是人口中的某些患者需要被转诊给专家，接受更进一步的的治疗。在某些国家里，医学专业的子专业人员比初级医疗卫生专家更多。[12] 医疗卫生资源不平等，与社会特权，和社会资源的分配方式有直接关系。[12]

以人为中心的初级医疗卫生护理，和传统的医疗卫生护理不同之处 [24]
在诊所或在医院门诊部的门诊护理 疾病控制计划 以人为中心的初级医疗卫生护理
重心在看病及治病 重心在需要优先处理的疾病 重心在医疗卫生的需求
关系仅在问诊时发生 关系仅发生在执行的计划上 维持持续的个人关系
阵发性的治疗护理 针对特定计划执行的疾病控制干预 全面性、持续性、以个人为中心的护理
责任仅在问诊当时给予患者有效，安全的诊断 责任仅在针对特定群体中的特定疾病的控制 责任在于社区人们生命周期内的医疗卫生事项，责任在于解决针对健康不利的因素
使用者为接受护理的患者 人口群体是疾病控制干预的服务对象 在社区的人们是管理他们自身的医疗卫生事务的合作伙伴

社区卫生面临的挑战和困难 编辑

 
摘要的治理问题、治理的议题、策略、还有新的/老的问题。[25]
参见：具有文化适切性的医疗卫生（英语：Cultural competence in healthcare）

社区卫生的复杂性及其本身的各种问题，会让研究人员难以评估和找出解决方案。结合社区参与的研究工作（英语：Community-based participatory research）（简称为CBPR）是结合社区的参与、探究、和采取行动的独特替代方法。[26] 结合社区参与的研究工作，可帮助研究人员，从更广泛的角度去解决社区问题，并与社区中的人们一起寻求结合文化的、有效、和可靠的方法和路径。[26]

其他问题涉及医疗服务的取得，以及费用。世界上绝大部分的国家地区并没有足够的医疗保险覆盖。[27] 在低收入国家，由公家/政府支付的医疗卫生经费低于总支出的40％。[27] 发展中国家的卫生部门无法将国家的主管部门，与地方政府，以及社区行动联系起来，因此社区卫生，甚至是全民卫生（英语：polulation health）都无法受到资助。[27]

在美国，《患者保护与平价医疗法案》（简称为ACA，或是PPACA）通过后，把社区卫生中心的运作方式和既有政策做了改变，产生重大的影响。[28] PPACA透过增加经费，扩大联邦医疗补助（简称为Medicaid）保险覆盖的范围、改革支付系统、拨款15亿美元来增加人力和促进训练，直接对社区卫生中心发生影响。[28] PPACA所造成的影响、重要性、和成功程度仍在研究之中，结果可用来确定社区卫生的标准，以及个人的健康如何受到这个法案的影响。

南半球的社区卫生 编辑

南半球地区接触到社区卫生的机会，会受到地理位置的可及性（从服务点到用户的实际距离）、可用性（适当的护理类型、服务提供者、和药物器械）、财务可及性（患者购买的意愿和能力）、和可接受性（服务提供者对患者的本身，以及患者所属社区的社会和文化规范的回应）[29]。流行病学转变现象正促使发展中国家在疾病上的负担，由传染病转移到非传染病，但在南半球的部分地区，例如南亚、中东、和撒哈拉以南非洲，这种转变仍处于早期的阶段。[30]发展中国家的两种现象给位于南半球，医疗卫生服务不足的社区造成"医疗贫困陷阱"-一是引入公共医疗卫生服务要收取费用，二是患者支付自付费用来取得私人医疗卫生服务。[31]南部非洲的中低收入社区利用私营医疗卫生服务治疗诸如疟疾、结核病、和性传染病的情况日渐增多。[31]这种护理的特点是取得更灵活、等待时间更短、选择更多。服务于低收入社区的私人医疗卫生提供者通常不具执照，也未受过训练。一些政策制定者建议发展中国家的政府利用培养私人服务提供者，来摆脱由国家提供医疗服务的责任[31]。

社区卫生经常被用为公共医疗卫生的干预措施，以便社区有能力能自力更生，并能控制影响健康的因素。[32] 社区卫生工作者能利用他们的一手经验，或者当地的知识，在科学家和政​​策制定者设计卫生干预措施时，提供补充的信息。[33] 事实证明，透过降低营养不良比率、改善母婴健康、以及预防和管理艾滋病，这些社区卫生工作者所做的干预，可改善发展中国家的初级医疗卫生，和护理品质。[34] 社区卫生工作者还被证明可以通过改善糖尿病、高血压、和心血管疾病患者的临床治疗成果，而增强慢性疾病的管理。[34]

南半球的贫民窟居民面临由于暴力，和道路交通事故引起的传染病、非传染疾病、还有伤残的威胁。[35] 在城市内所做的参与性，多目标的贫民窟的改造，大幅把影响到有关健康的社会因素（例如安全住房、食物获取、政治和性别权利、教育、和就业状况）改善。人们正致力，让城市贫民参与项目和政策的设计与实施。经由各国的贫民窟升级，各国体认到并承认城市穷人的权利，以及满足他们在基本服务上的需求。升级的范围从小规模的部门特定项目（如供水龙头，铺砌道路）到综合性住房，和基础设施项目（即自来水，下水道）不等。其他项目则是把社会计划中的环境互动，和政治授权结合在一起。最近，贫民窟改造项目也可避免居民在改造过程中发生流离失所的情况，并注意到有关适应气候变迁的新问题。透过让贫民窟居民得到身份及居住权的合法化，贫民窟改造可以替代贫民窟的拆除，而改造本身可以解决社区人口健康的结构性因素。[35]

学术资源 编辑

  • 卫生服务研究与政策杂志（Journal of Health Services Research and Policy），Sage Publications。 ISSN 1758-1060（电子版）ISSN 1355-8196（纸版）。
  • 健康交流与读写能力：带注释的书目（Health Communication and Literacy: An Annotated Bibliography），魁北克读书识字中心（Centre for Literacy of Quebec）。 ISBN 0968103456。

参见 编辑

参考文献 编辑

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延伸阅读 编辑

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外部链接 编辑

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