甲狀腺毒症(thyrotoxicosis)是指體內甲狀腺激素對組織的作用出現異常增高,繼而引起神經、循環、消化等系統興奮性過高以及新陳代謝亢進等表現的臨床綜合症。導致甲狀腺激素效應增高的最常見原因是甲狀腺激素水平增高。甲狀腺激素包括T4T3,大部分甲狀腺毒症患者體內兩種物質均有不同程度的升高,少數僅有T3升高,稱為「T3型甲狀腺毒症」(T3 toxicosis)[1]。T3型甲狀腺毒症可能是疾病的早期,或者甲狀腺自主功能結節所致[2]

Hyperthyroidism
類型甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進症
分類和外部資源
醫學專科內分泌學
ICD-115A02
ICD-10E05
ICD-9-CM242.9
DiseasesDB6348
MedlinePlus000356
eMedicinemed/1109
MeSHD006980
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甲狀腺功能亢進症(hyperthyroidism)簡稱甲亢,指的是甲狀腺激素合成釋放功能異常增強,是導致甲狀腺毒症的其中一種原因。

病因

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甲狀腺功能亢進

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甲狀腺自身產生過多的甲狀腺激素,如:

非甲狀腺功能亢進

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非甲狀腺來源的甲狀腺激素增多

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  • 異位甲狀腺激素生成過多:如卵巢甲狀腺腫
  • 服用過多的甲狀腺激素

甲狀腺破壞導致甲狀腺激素釋放過多

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臨床表現

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甲狀腺激素水平與臨床表現之間無顯著正相關關係,相反,臨床表現的程度與年齡有明顯的負相關,因此,評估病情輕重時需要注意年齡的影響。此外,臨床和亞臨床甲狀腺毒症可有相同類型的臨床表現,只不過程度不同。

典型表現

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甲狀腺危象

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甲狀腺危象
類型甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進症
分類和外部資源
醫學專科內分泌學
ICD-115A02
ICD-10E05.5
ICD-9-CM242
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甲狀腺危象(thyroid crisis)又名甲狀腺風暴(thyroid storm),是指甲狀腺毒症的急性加重。常見於甲狀腺毒症重症或治療不充分的患者,死亡率高達20%以上,死因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質紊亂。確診者需緊急處理;鑑別有困難時,應按甲狀腺危象處理。發生機制可能有甲狀腺激素釋放增加、甲狀腺素結合球蛋白減少導致游離激素水平增加、腎上腺能活力增強、機體對高水平甲狀腺激素的適應能力缺失等。

  • 誘因:精神刺激、創傷、感染、手術、糖尿病酮症酸中毒子癇前期等。
  • 神經肌肉系統:煩躁、譫妄、昏迷、顯著肌肉無力。
  • 循環系統:心動過速,心室率常高於140次/分,心力衰竭休克
  • 消化系統:噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉,可有黃疸
  • 新陳代謝:高熱、大汗。與疾病程度不相稱的高熱是本病的特點,也是與重症甲狀腺毒症鑑別的要點。
  • 不能依據輔助檢查判斷是否存在甲狀腺危象。
甲狀腺危象評分系統[2]
標準 分數 標準 分數
體溫(℃) 心血管系統
37.2~37.7 5 心動過速(次/分)
37.8~38.2 10 100~109 5
38.3~38.8 15 110~119 10
38.9~39.4 20 120~129 15
39.5~39.9 25 130~139 20
≥40 30 ≥140 25
胃腸/肝臟功能紊亂 心房顫動
0 0
噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛 10 10
黃疸 20 心力衰竭
中樞神經系統紊亂 0
0 輕度 5
興奮(agitation) 10 中度 10
譫妄、精神錯亂(psychosis)、嗜睡 20 重度 20
驚厥、昏迷 30 總分 解釋
precipitant史 >45 已發生危象
陽性 0 25~44 即將發生危象
陰性 10 <25 危象可能性小

淡漠型

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多見於老年人,多累及單個器官系統,常見表現有:乏力、抑鬱、神志淡漠、痴呆房顫暈厥、心力衰竭[1]

原發病表現

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因原發病而異,如Graves病時可有甲狀腺瀰漫性、對稱性腫大,可有眼征等;亞急性甲狀腺炎時可有甲狀腺疼痛等。

輔助檢查

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確定存在甲狀腺毒症的檢查

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  • 甲狀腺激素水平上升:T4和/或T3水平升高,可明確存在甲狀腺毒症。受測定技術所限,目前測定的游離甲狀腺激素水平實際是估測值[2];如果患者不存在影響甲狀腺素結合蛋白的因素,那麼總T4和總T3的測定精度、穩定性和重複性優於游離T4和游離T3;如果合併影響甲狀腺素結合蛋白的因素,則參考游離T4和游離T3[5]
  • TSH測定:甲狀腺激素水平正常,而TSH水平下降者,應考慮亞臨床甲亢或危重患者合併甲亢[1]。亞臨床甲亢患者「可以」出現甲狀腺毒症的臨床表現[2](而一般「亞臨床」一詞指的是疾病很輕微,尚沒有臨床表現)。TSH正常,而甲狀腺激素水平增高,應首先注意有無干擾因素存在;如果患者沒有明確的甲狀腺毒症表現,則可稱為「甲狀腺功能正常的高甲狀腺激素血症」(euthyroid hyperthyroxinemia)。最常見的形式是TSH正常,而總T4和/或總T3升高,見於甲狀腺素結合球蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白水平升高,偶爾見於白蛋白結構異常(出現和甲狀腺激素高結合力的位點)。由於目前所測定的游離激素水平實際為估測值,因此,在上述情況下,游離激素水平也可能升高[2]

協助病因診斷的檢查

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  • 甲狀腺放射性核素掃描:Graves病時可見甲狀腺成像均勻增強。多結節性毒性甲狀腺腫時核素分佈不均勻,增強區和減弱區灶性分佈。甲狀腺自主高功能腺瘤則在腺瘤處出現核素富集,呈熱結節,其餘區域因受負反饋抑制而成冷結節。近1~2個月內攝碘過多(如應用含碘造影劑、胺碘酮、食用海產品等),可能導致假性攝取下降;如未能追問到相應病史,或者病史有矛盾,可檢查尿碘濃度[2]
 
上圖為Graves病患者的甲狀腺放射性核素掃描圖像,可見甲狀腺攝取核素均勻增強。下圖為同一患者經131I治療後複查的情況,可見甲狀腺攝取核素明顯減弱。
  • 甲狀腺超聲檢查:在放射性核素檢查受限制時,可藉助血流增快間接推斷甲狀腺功能亢進[2]
  • TSH受體抗體(TRAb)測定:高滴度則支持Graves病的診斷[2]
  • 總T3/總T4比值(ng/mg):由於甲狀腺功能亢進時,T3在甲狀腺內的合成和釋放明顯增加,比值常大於20;而破壞性甲狀腺炎時,此比值常常小於20[2]

治療

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主要是根據不同病因,採取相應的治療。

各種原因引起的甲狀腺毒症均應考慮應用β阻滯藥降低交感興奮性;對於靜息心率>90次/分、存在心血管疾病或者老年患者尤應考慮[2]

注意檢查甲狀腺毒症的各種併發症(如甲狀腺毒症性心臟病)或合併症(如冠心病),並給予相應處理。

甲狀腺危象的治療

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  • 治療誘因。
  • 抑制甲狀腺激素合成:首選起效快的丙硫氧嘧啶,並可以抑制T4在外周轉化為生理活性更強的T3
  • 抑制甲狀腺激素釋放:首選碘劑,應在抗甲狀腺藥治療1小時後給予[2]。碘劑過敏者可改用碳酸鋰
  • 控制交感興奮:普萘洛爾,兼有抑制T4轉化為T3的作用。心力衰竭者,可在洋地黃製劑控制心衰後,在密切觀察下使用普萘洛爾。
  • 控制腎上腺皮質功能不全:氫化可的松,尚有抑制甲狀腺激素釋放和T4外周轉化的作用。次選地塞米松[2]
  • 支持治療:物理降溫,必要時冬眠療法,維持水電解質平衡,氧療等。
  • 效果不理想時,還可以考慮血漿置換血液透析腹膜透析等血液淨化治療降低甲狀腺激素水平。

參考文獻

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  1. ^ 1.0 1.1 1.2 Jerome M. Hershman. Hyperthyroidism(Thyrotoxicosis). Merck & Co., Inc. [2011-11-25]. (原始內容存檔於2011-11-24) (英語). 
  2. ^ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Rebecca S. Bahn; et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis:management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists (PDF). the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. [2011-12-04]. (原始內容 (PDF)存檔於2012-09-15) (英語). 
  3. ^ 陳灝珠; 林果為. 实用内科学. 北京: 人民衛生出版社. 2009. ISBN 978-7-117-11864-4. 
  4. ^ Stephen J. McPhee; Maxine A. Papadakis. Current Medical Diagnosis & Treatment 2011. US: McGraw-Hill LANGE. 2011. ISBN 978-0-07-170055-9. 
  5. ^ 陸再英; 鍾南山. 内科学. 北京: 人民衛生出版社. 2008. ISBN 978-7-117-09652-2.