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单一支付者医疗卫生系统

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单一支付者医疗卫生系统（英语：Single-payer healthcare）是一种全民医疗卫生系统[1]，它负担所有居民的基本医疗卫生费用，只由一个公共机构（因此称为'单一支付者'）作支付。[2][3]

单一支付者系统可与私营医疗卫生提供者签订服务合同（譬如在加拿大），也可自己拥有和雇用医事资源和人员（譬如在英国）。 "单一支付者"描述由单独一个公共机构（不是私人机构,或是公私两者的混合）来支付医疗卫生费用的机制。[4][5]

说明 编辑

单一支付者系统由一个来自政府，或者与政府相关机构的经费，为所有被涵盖的医疗卫生服务作支付。[6]这是各国政府为达成几个目标而采取的策略，其中包括全民医疗卫生、减轻人民在医疗卫生上的经济负担，以及改善人民的健康状况。世界卫生组织（简称为WHO）在2010年拟定的目标是在全世界建立全民医疗卫生系统[7]，联合国大会在2015年通过的《2030年可持续发展议程（2030 Agenda for Sustainable Development）》包含有达成这个目标的愿望。[8]

单一支付者系统建立一个由地理或政治区域中，整体人口所组成的医疗卫生保险资金池。它还制定一套规则，来规范所提供的服务、报销率、药品价格，以及所需服务的最低标准。[9]

在富裕国家里面，这种公共机构所管理的单一支付者医疗保险，通常会惠及所有的公民及合法居民。例如，英国的医疗卫生（英语：Health care in the United Kingdom）服务、澳洲国民医疗保险、加拿大国民医疗保险（英语：Medicare (Canada)），和台湾的全民健康保险等所提供者。

名词历史 编辑

“单一支付者”这个名词是在1990年代所创造，目的是描述加拿大医疗卫生体系与英国之间的区别。加拿大的医疗卫生系统是一种由政府提供医疗保险经费的系统，但医疗卫生服务是经由私人机构所提供。英国的系统是政府提供经费，同时也直接提供医疗卫生服务。[10]

"单一支付者医疗卫生系统"这个名词的标准用法指的是运用医疗保险作为公共服务，提供给公民和合法居民，通常不是指提供医疗卫生服务。而经费可由政府直接管理，也可以交给公设，同时受到监管的机构管理。[11]单一支付者与其他筹措经费的机制形成对比，例如'多付款人'（来自几个公共，和/或私人支付来源）、'两级'（定义为或者是一种公共经费来源，加上选择使用合格的私营保险作为部分替代，或者公共经费来源是覆盖重大性质（灾难性）的医疗服务，而普通医疗保险服务则由私营保险机构提供）和'强制医疗保险（英语：health insurance mandate）'（要求公民购买符合国家标准的私营医疗保险，通常也会得到政府补助）。有些系统则会采用前述四种要素混合而成的筹资机制。[12]

有些作者与前述名词的标准用法相反，把由公共管理的系统，都描述是"单一支付者计划"，而其他人则将目的在覆盖整个人群的任何医疗卫生系统（例如医疗券计划）都说属于"单一支付者计划"。但是这些用法通常不符合这个名词的严格定义。[13]

具有单一支付者系统的国家 编辑

主条目：医疗系统 § 国际间比较

全球有几个国家拥有单一支付者医疗保险计划。这些计划通常就是提供某种形式的全民医疗卫生服务，这种付费计划则透过多种方式实施。在某些案例，例如在英国或西班牙，医院由政府拥有，医生由医院雇用。[14][15] 或者，政府可从外部机构购买医疗卫生服务，例如加拿大采用的方法。

加拿大 编辑

主条目：加拿大的医疗卫生（英语：Health care in Canada）
参见：加拿大国家医疗保险（英语：Medicare (Canada)）和加拿大和美国的医疗卫生系统比较（英语：Comparison of the healthcare systems in Canada and the United States）

加拿大的医疗卫生是透过公共经费（英语：publicly funded healthcare）系统提供，服务大部分是免费，并且大多数由私人机构提供。[16]这个系统是根据1984年《加拿大卫生法》 [17]所建立。政府通过联邦制定的标准来确保医疗卫生品质。政府不会参与日常的工作，也不会收集有关个人健康的任何资讯，个人资讯留在患者及其医生之间，属于机密资料。

加拿大以省为基础的医疗保险体系具有成本效益，部分原因是其管理体系简洁。在每个省之中，每个医生都会处理针对省级保险机构的理赔事务。无需患者涉入。私营保险机构只占整个系统业务的一小部分。

通常，费用是运用所得税来支付。各省卫生部向参加这种计划的每个人发放一张健保卡，每个人都得到相同水准的医疗照护。[18]

因为几乎所有基本医疗风险都已涵盖在内（包括妇产科和不孕症），因此并无需单独设立各个计划。依各省自行决定，牙科和视力保健可能不包括在内，但雇主通常会透过私营保险公司为员工提供这类保险。在某些省份，如果住院者需要使用私人房间，可购买私营保险公司的补充保险。

美容外科（英语：Cosmetic surgery）和某些选择性手术被当成非有必要的医疗护理，通常不包括在保险范围之内，像这类的就可使用自付费用，或透过私营保险公司的保险来涵盖。医疗保险不受失业或工作变动的影响，并且不会对投保者有既有身体状况而有终生限制或者排除的情形。

药品费用由公家，或者是由服务单位所投保的私营保险机构来负担。[19]药品价格由联邦政府与供应商协商，以控制成本。一般科医师（在加拿大通常称为general practitioners，或者GPs）由个人自行选择。如果患者希望去看专科医生，或被建议去看专科医生，则由一般科医生办理转诊。

加拿大人在一些治疗和诊断服务方面确实需要等待。调查数据显示，看专科医生的中位数等待时间为比四周多一点，而等待时间在三个月之内的，占89.5％。 核磁共振成像（简称为MRI）和X射线电脑断层扫描(简称为CAT) 之类的事，平均等待时间为两周，其中等待时间在三个月之内的，占86.4％。[20]手术的平均等待时间为四周，其中等待时间在8个月之内的，占82.2％。[21]

实行单一付款人计划后，医生的收入曾经在最初时有不差的增长，但随后医生的收入却减少，许多人担心这在长期而言，将会是公家经营医疗卫生的必然结果。但到了21世纪初，医事人员行业再次晋升为加拿大收入最高的行业之一。[22]

台湾 编辑

主条目：全民健康保险

台湾的医疗卫生保险由行政院所属的卫福部所主管。与其他发达经济体一样，台湾人营养丰富，但面临着诸如肥胖症和心脏病之类的慢性病问题，给医疗系统造成压力。[23]

台湾在2002年，每千人拥有近1.6名医生和5.9张病床，全岛共有36家医院，和2,601个诊所。[23]在2001年，医疗卫生支出占国内生产总值（简称为GDP）的5.8％，其中64.9％来自政府经费。[23]

虽然最初因为扩大医疗卫生的覆盖范围，所增加的成本给台湾经济带来冲击，但单一支付者制度仍为人们提供针对巨大医疗财务风险的保障，并使人们更容易获得负担得起的医疗卫生服务，公众对这个系统的满意度维持在稳定的70％的水准。[24]

台湾目前的医疗系统是在1995年建立，名为卫生福利部中央健康保险署（National Health Insurance，简称为NHI）。NHI是强制性的社会保险计划，是集中支付医疗卫生费用的单一支付者。这个系统保证所有公民享有平等的医疗服务，到2004年底，受到覆盖的人口达到99％。[25]

面临不断增加的预算赤字，还有控制成本的需要，NHI于2002年把支付系统从按服务收费改为健保总额支付制度，这是一种前瞻性支付系统。[24]

韩国 编辑

主条目：韩国的医疗卫生（英语：Healthcare in South Korea）

韩国过去拥有多付款人的国民健康保险的全民医疗卫生系统，和日本以及德国等所采用的系统类似，由几个医疗卫生机构为全民提供服务。1977年以前，韩国拥有自愿性的私营医疗保险，但在1977年开始改革，而在1989年实现全民医疗保险。[26]韩国在2000年有一项重大医疗卫生经费来源的改革，政府把国家医疗保险公司与所有雇员医疗保险组织合并，成为国家医疗保险局。这项新服务于2004年成为单一支付者的医疗卫生系统。[27]

提供“贝弗里奇模式”系统的地区 编辑

北欧五国 编辑

北欧五国有时被认为是具有单一支付者的医疗卫生服务系统，而不像加拿大这样的单一支付者的国家医疗保险。这是医疗卫生系统中被称为“贝弗里奇模式（英语：Beveridge Model）”的模式，除公共医疗保险之外，还包括公共医疗卫生服务的提供。[28]

医疗卫生系统中的"斯堪的纳维亚模式" 或"北欧模式"的名词，都具有一些共同特征：大部分的服务由公家提供、有限的医疗保险由私营保险机构提供，以及少部分有中央政府参与的，由各地区政府经营的分散的系统。[29]由于这“少部分有中央政府参与的”特点，与新加坡和韩国的国家医疗保险制度不同，他们也被认为仅是区域级的单一支付者系统，或者是多付款人系统。

英国 编辑

主条目：英国的医疗卫生（英语：Healthcare in the United Kingdom）

跟北欧五国一样，英国的医疗卫生是一个权力下放的系统，也就是联合王国中的四国-英格兰、北爱尔兰、苏格兰和威尔士各有自己的私营和公共经费来源的医疗卫生系统，这系统通常称为国民保健署（NHS）。由于主要是由公共（政府）拥有的医疗服务提供单位，也符合'贝弗里奇模式'医疗卫生系统，有时被认为是单一支付者，英国与其他全民系统相比，有少量的私营单位参与。每个国家的政策和优先级不同，导致系统之间存在各种差异。[30][31] 话虽如此，前述组成英国（联合王国）的四国都向所有英国永久居民（请参考英国国籍法中相关部分）提供公共医疗卫生服务，免费，且由一般税收来负担成本。

此外，四国都各有一个私营部门，其规模远小于相对应的公共部门，通过私营医疗保险可获得私人医疗卫生服务，由雇主资助的医疗卫生计划负担，或者是由个人直接支付，但有条款可对罹患有艾滋病的人提供覆盖。[32][33]

这联合王国中四个别系统是：

在英格兰，一般税收的经费透过国民保健署 (英格兰)（主要负责委托专家服务和初级医疗卫生）以及临床委托小组（英语：Clinical Commissioning Group）（简称为CCG）进行管理，后者负责管理60％的预算，并负责为其当地居民安排医疗服务。[34]

这些委托机构本身并不直接提供服务，而是从国民保健署的信托和基金会（NHS Trusts and Foundation Trusts），加上私营、志愿性，还有社会企业部门的服务提供者取得服务，提供给当地人民。[35]

新加坡模式 编辑

主条目：新加坡的医疗卫生（英语：Healthcare in Singapore）

有些分析师认为新加坡的医疗卫生（即新加坡医疗卫生系统）具有独特性，被称为 '新加坡模式'或'新加坡医疗卫生模式'。主体是政府管理的公共经费医疗卫生（英语：Publicly funded healthcare）系统，透过医疗储蓄账户（英语：Medisave）（简称为Medisave）、Medishield Life（灾难性医疗保险）和Medifund（济贫医疗补助）等计划提供，重要的私人医疗卫生部门也包含在内。经费的筹措是透过直接政府补助（最高80％）、强制性综合储蓄、国家医疗保险和成本分摊（英语：cost sharing）的混合体来达成。

根据全球咨询公司韬睿惠悦（现称为韦莱韬悦）的说法，"新加坡在财务效率和社区卫生成果方面，是世界上最成功的医疗卫生体系之一"。[36]成功来自于医疗储蓄账户、成本分摊和政府监管的充分整合[37]。政府定期调整政策，以积极规范"国家医疗服务的供应和价格"来达到控制成本的目的。但是，除非有必要，政府在多数情况下不会直接规范私人医疗服务的费用。这类成本大部由市场力量决定，在私营部门领域，费用差异大，不同的医疗专业和服务的收费各有不同[36]。

韬睿惠​​悦指出，新加坡医疗卫生系统具有的独特性，"许多国家难以复制 "。此外，许多新加坡人也有补充的私人医疗保险（通常由雇主提供），用于政府计划未涵盖的部分，例如美容牙科和某些处方药[36]。

近年来，有些美国政治人士以及媒体（例如Vox和《纽约时报》）建议，，由于这种"奇迹"式的新加坡医疗体系同时包含有美国自由主义和美国保守主义的思想，或可作为解决方案，用来重塑美国医疗卫生系统。[38][39]

具有单一支付者/私营保险单位混合系统的地区 编辑

澳大利亚 编辑

主条目：澳洲的医疗卫生（英语：Health care in Australia）

澳大利亚的医疗卫生由私营和政府的机构共同提供。 澳洲国家医疗保险（英语：Medicare (Australia)）是该国公共资助的全民医疗卫生企业。它成立于1984年，与私营医疗卫生系统共存。医疗保险的部分资金来自2％的附加所得税（低收入者除外），但大部分从政府总收入中拨出。没购买私营公司医疗保险的高收入者，将被征收1％的附加税。[40]

除了澳洲医疗保险之外，还有一个单独的药品福利计划（英语：Pharmaceutical Benefits Scheme），这计划对一系列处方药给予大幅补助。澳洲卫生部长（英语：Minister for Health (Australia)）负责管理国家卫生政策，其中的某些内容（例如医院运营）由各个州（请参考澳大利亚联邦）负责监督。

印度 编辑

主条目：印度的医疗卫生（英语：Healthcare in India）

印度有种通用的多付款人模式，透过公共和私人保险，以及几乎全由税收资助的公立医院来覆盖医疗卫生费用。[41]对印度国民而言，除了一些象征性小量的共付额之外，公立医院系统基本上都是免费。[42]印度政府于2018年启动一项名为Ayushman Bharat全国健康保护计划（英语：Ayushman Bharat）的医疗保险计划，计划的目的在为印度最底层的50％人口（5亿人）（在灰色经济-雇用少于10名员工的企业-工作的人）提供覆盖，以负担他们的医疗卫生费用，包括在私立医院发生的费用。[41]对于在所谓有规模的企业工作的员工（指拥有10名以上员工的企业），且月薪不超过21,000卢比者，则有名为《职工国家保险（英语：Employees' State Insurance）》的社会保险计划覆盖，这个计划覆盖费用的全部，无论是在公立医院或是私立医院所发生，而且包括养老金和失业救济福利。[43][44]月薪超过21,000的职工，由雇主透过公共或私人保险公司提供保险覆盖。截至2020年，印度有3亿人受到其雇主从公共或是私人保险公司购买的团体或是个人保险计划而获得保障。[45]如果失业而无保险覆盖的人无力支付时，有印度各邦提供的保险计划覆盖。[46]印度政府于2019年在医疗卫生上的净支出为360亿美元，占GDP的1.23％。[47]印度自独立以来，公立医院系统的经费完全由一般税收支应。

西班牙 编辑

主条目：西班牙国家医疗系统（英语：Spanish National Health System）

西班牙政府在结构比较松散的基础上，于1963年建立单一支付者医疗卫生系统。[48]这个制度由工人缴费来维持运作，工人及其家属都受到这个系统的覆盖。[49]

这个系统的全民性于1986年后期建立。与此同时，公共医疗卫生的管理权下放给国内各个自治区。[50]从1997年开始，政府可把公家医疗卫生的管理权下放给私人公司。[51]

此外，除了单一支付者医疗卫生系统之外，还有平行的私营保险公司，为一些私人医生和医院提供保险覆盖。雇主有时会提供私营医疗保险作为福利，西班牙人口在2013年，有14.8％由私营医疗保险涵盖。[52][53] 西班牙医疗卫生系统在2000年被WHO评鉴为世界排名第7名（请参考：世卫组织2000年全球医疗保健系统排名（英语：World Health Organization ranking of health systems in 2000））。

根据2018年欧洲医疗卫生消费者指数（英语：Euro health consumer index），西班牙的医疗卫生系统在欧洲35国之中排名第19位。[54].

美国 编辑

主条目：美国医疗系统

美国联邦医疗保险（简称为Medicare）是一种公共医疗卫生体系，但仅限于65岁以上的人才有资格受到涵盖，65岁以下的，只有特定残疾人士，和末期肾脏病患者（请参考慢性肾脏病）。[55]

美国曾有针对全民单一支付者医疗卫生系统提出过的好几项建议，其中包括最初于2003年2月在众议院引入的《美国国家医疗卫生法案（英语：United States National Health Care Act）》（通常称为H.R. 676或"全民医疗保险（Medicare for All）"）从那以后，重复提案几次。2018年7月18日，有60多名众议院民主党人宣布组成全民医疗核心小组（英语：Medicare for All Caucus）。[56]在美国各州都出现COVID-19病例满一周年，即2021年3月17日，[57]众议院民主党议员提出《 2021年全民医疗保险法案（Medicare for All Act of 2021）》，参加副署的议员有112位。[58][59][60][61]

倡导者认为在预防医学的支出可产生医疗卫生的费用节省，每年可达数千亿美元，因为公共资助的全民医疗卫生会让雇主和消费者都受益，雇主也会从更广大的潜在参保者中受益，因此可支付较少的费用，减少行政管理成本，并降低雇主之间的不平。目前美国人取得医疗卫生服务时碰到最大困难是费用高昂。[62]

在美国，无医疗保险覆盖的人数超过2,700万（请参考美国医疗保险），这是美国医疗改革倡导者提出的主要关切点之一。缺乏医疗保险会增加死亡率-根据研究，每年死亡人数中约有六万例是可预防的死亡。[63]哈佛医学院与剑桥健康联盟（英语：Cambridge Health Alliance）进行的一项研究显示，每年有近45,000人的死亡与患者缺乏医疗保险有关。这项研究还发现，在职美国人中无保险覆盖的，比买有私营医疗保险的在职者，死亡风险高出40％。[64]

倡导者还认为，随着经济增长，总需求、企业利润，和生活品质的提高，单一支付者系统可从更具流动性的经济中受益。[65][66][67]有其他人估计，由于扩大预防性医疗卫生，长期可把全国医疗卫生支出的40％节省下来，但是国会预算办公室（英语：Congressional Budget Office）（简称为CBO）和《新英格兰医学杂志》的估计发现，预防医学因为利用率增加，费用会更高。[68][69]

任何国家的制度都会利用税收来取代保险费，以支付部分的成本，但单一支付者系统的倡导者们还认为，可通过预防性护理，以及消除保险公司的人事费用和医院账务费用，来达到节省开支的目的。[70]

2008年，医生促进国家医疗卫生计划（英语：Physicians for a National Health Program）对单一支付者系统进行分析，估计每年可当即省下3,500亿美元。[71] 联邦基金会（英语：Commonwealth Fund）认为，如果美国采用全民医疗卫生制度，死亡率将会降低，每年可节省约5,700亿美元。[72]

反对者认为，在单一支付者系统下，获得医疗卫生服务的机会减少，而且整体医疗品质因此受到负面的影响。反对者还声称，单一支付者系统会导致一般科医生和专科医生的短缺，并减少患者获得优良医疗技术照护的机会。[73]

国家政策和建议 编辑

美国政府在医疗卫生支出方面，涉入越来越多，在2004年，美国用于个人医疗卫生的2.2兆美元中，政府支出约占45％。但是，研究显示 美国政府2002年在医疗卫生支出比率可能接近60%。[74]

根据普林斯顿大学健康经济学家 Uwe Reinhardt（英语：Uwe Reinhardt）的说法，美国的Medicare、联邦医疗补助（简称为Medicaid）和儿童医疗保险计划（英语：Children's Health Insurance Program）（简称为CHIP）是"形式像'社会保险'，加上不少的私人医疗卫生服务系统"，而不是"社会化医疗卫生（英语：socialized medicine）"的形式。相反的，他将退伍军人医疗卫生管理局（英语：Veterans Health Administration）描述为一种纯粹的社会化医疗卫生形式，因为它是"由政府拥有、运营和提供经费的"。[75]

美国智库兰德公司的研究人员在发表于《内科学年鉴（英语：Annals of Internal Medicine）》的一篇同行评审论文中报告说，退伍军人医疗卫生管理局照顾的患者，他们接受的护理品质总体得分，在各项可比指标上，明显比使用Medicare的患者要高。[76]

美国当时的国会议员约翰·科尼尔斯（民主党）在美国众议院多次提出《美国国家医疗卫生法案（英语：United States National Health Care Act）》。[77]这项法案希望在美国建立全民单一支付者医疗卫生系统，大致相当于加拿大国民医疗保险、英国的国民保健署，和台湾的全民健康保险等系统。该法案于2003年首次提出，此后又在每期国会中重新提出。[77] 在2009年开始的医疗卫生法案的辩论中，催生了《患者保护与平价医疗法案》（也称为Obamacare），原本预计众议院在2009年9月会对H.R. 676法案（美国国家医疗卫生法案）进行辩论和投票，但辩论未曾进行过。[78][79]

在伯尼·桑德斯2016年的总统竞选活动中（请参考伯尼·桑德斯2016年总统竞选活动（英语：Bernie Sanders 2016 presidential campaign）），他对全民医疗卫生的推动尤为突出，因此，单一支付者的提议再度受到关注。约翰·科尼尔斯于2017年1月在众议院重新提出他的法案。四个月后，该法案得到112位国会议员的附议，首次超过25％的附议人数最低门槛。[80] 同年9月，桑德斯本人和16个附议国会议员在美国参议院提出“全民医疗保险（Medicare-for-all bill）”法案（S. 1804）。[81] Mercatus中心（英语：Mercatus Center）对经济学家杰佛瑞·萨克斯于2017年提出的建议所进行的研究分析发现，"可正确及直接的提出结论，Medicare-for-all bill（简写为 M4A）将以比现状更低的成本，提供更多的医疗卫生覆盖，预计国民医疗卫生支出在未来10年内（2022年至2031年）可净减少约2兆美元，同时还可扩大医疗卫生的覆盖。" [82]

自1991年以来，CBO和相关政府机构多次对单一支付者医疗卫生系统进行成本评分。美国政府问责署在1991年发布一份报告，指出"如果美国转向采用全民医疗卫生体系，以及采用单一支付者系统（像加拿大一样），在行政费用方面的节省[占医疗卫生支出的10％]就足以抵消采用全民医疗卫生覆盖所发生的费用。" [83]

CBO在1991年对费用进行评分，并指出"可在不大幅增加国民医疗卫生费用的情况下，为目前无医疗保险覆盖的人提供保障"，并且"美国人民大概可在目前的支出水平，或甚至在某种程度上降低支出，而得到医疗保险的覆盖，因为行政费用会有节省，而且民众使用私营保险机构服务的保费费率也会降低。" [84]

CBO在1993年的一份报告中指出，"在单一支付者制度下，达成全民保险覆盖的净成本将为负数"，部分原因是"消费者的人均医疗卫生费用将减少1,118美元，但人均税收必须增加1,261美元"以支付这计划的费用。[85]在1993年7月所做的评分也有正面的结果，CBO指出，"逐步实施这项计划，从转换为单一支付者系统所节省的行政费用，可抵消在医疗卫生服务需求而增长的大部分费用。之后，全国医疗卫生预算的增长上限会让支出增长率保持在基线以下。" [86]CBO还对参议员保罗·韦尔斯通（英语：Paul Wellstone）在1993年12月的《1993年美国健康与安全法》做评分，结果发现"到第五年（以及往后几年），新系统的成本将低于基线。"[87]

James Kahn等作者在2014年发表在BMC Medical Services Research期刊上的一项研究发现，美国医疗卫生的实际行政负担，占全国医疗卫生支出的27％。这项研究不仅审视保险公司的利润、行政管理和市场营销的直接费用，还审视医疗卫生机构（如医院、疗养院和医生）因与私营医疗保险公司合作，而产生的间接负担，包括合同谈判、财务和临床记录作业（每个付款人（即保险机构）的变数和特质不一）。

James Kahn等作者估计，与加拿大的单一支付者系统相比，美国私营医疗保险公司系统在2012年的额外成本约为4,710亿美元。这刚好占2012年美国全国医疗卫生总支出的20％以上。作者断言，实施患者保护与平价医疗法案，额外的行政费用将会增加，因为它将依靠多付款人系统提供医疗卫生服务。[88]

2020年2月发表在《刺胳针》上的一项研究发现，拟议的《美国国家医疗卫生法案》每年可挽救68,000人的生命，并节省4,500亿美元的国家医疗卫生支出（请参考美国医疗卫生费用）。[89]

美国各州提案 编辑

美国有几州的议会曾提出对单一支付者系统的公民投票和议案的建议，但除佛蒙特州之外，其他案件都未通过。[90] 而佛蒙特州在2014年12月把单一支付者医疗卫生计划取消。[91]

加利福尼亚州 编辑

加利福尼亚州最早于1994年尝试通过单一支付者法案，SB 840或称"加利福尼亚州全民医疗卫生法"（由Sheila Kuehl（英语：Sheila Kuehl）提案）于2006年在加利福尼亚州议会中首次成功通过，2008年再通过一次[92][93]，州长阿诺··史瓦辛格连续否决这项法案两次。[94]此后，州参议员马克·莱诺（英语：Mark Leno）在每届州议会会议上都重新提出这项法案。[95]

2017年2月17日，SB 562（又称"健康加利福尼亚法案"）在加利福尼亚州参议院提出。[96]这法案是由加州护士协会赞助的一项4,000亿美元计划，目的在加利福尼亚州实施单一支付者医疗卫生系统。[97]法案由州参议员里卡多·拉拉（Ricardo Lara，民主党）和托尼·阿特金斯（Toni Atkins，民主党）共同提出，根据这项拟议法案，加利福尼亚州州民将享有医疗保险，无需负担任何保费、共付额，或自负额 (医疗保险)。[97] 所有加利福尼亚州居民，也无论移民身份，均将受到《健康加利福尼亚州法案（SB 562）》的涵盖，[98]法案还把就读加州大学机构的借读学生涵盖在内（只要学生透过学校购买医疗卫生计划）。[98]法案所涵盖的服务由患者所选择的医疗服务机构，根据医疗的需要来确定。[98]除了在处方药之外，还包括从预防医学到急诊室服务。[98] SB 562法案提议于2017年6月1日在州参议院以23票对14票获得通过。[96] 当这法案发送给州议会时，由于法案设计上有缺陷，例如未指定经费的来源，或如何向患者提供护理，因此未获得批准，受到搁置。[97]虽然这项法案目前被搁置，但希望该法案在2018年经过必要的修改后，再送州参议院和州议会再次进行审查。[99]

根据SB 562，一个名为“健康加利福尼亚信托基金”将被设立，为这个法案提供经费。各州目前从联邦政府获得经费，用于某些医疗卫生服务所需（例如Medicare和Medicaid）。前述的联邦经费以及税金将被合并到新的信托 (法律)基金中，作为实施这个法案所需的经费来源。但是，加利福尼亚州必须首先获得联邦政府的豁免，允许州政府把这些从联邦而来的补助经费集中到一个信托基金中。[98]

科罗拉多州 编辑
主条目：科罗拉多州医疗保险修订案（英语：ColoradoCare）

科罗拉多州州医疗卫生系统倡议（修订案69）是2016年11月由公民发起的州宪法修正提案，目的在投票表决用雇员薪资10％的税率（由雇主和雇员之间以2:1的方式分摊）作为一项单一支付者医疗卫生系统的经费来源。用以取代目前由雇员和雇主支付的私人医疗保险费用。[100] 投票结果，这项倡议被79％的选民所拒绝。[101]

夏威夷 编辑

2009年，夏威夷州议会通过由单一支付者支付的医疗卫生法案，该法案遭到共和党州长琳达·林格尔否决。但州长的否决权又被州议会否决，该法案并未实施。[102]

伊利诺伊州 编辑

2007年，《伊利诺伊州全民医疗卫生法》被提出，由伊利诺伊州众议院医疗使用便利委员会以8票对4票通过这项单一支付者法案。立法最终被交还给州众议院规则委员会审议，在那届会议期间并未再予讨论。[103]

马萨诸塞州 编辑

马萨诸塞州于1986年通过一项全民医疗卫生计划，但是由于预算有限以及州议会的党派政治控制问题，导致这项方案在颁布之前即被废除。[104]

2010年11月在这个州的14个区举行不具约束力的全民公投，选票上的“问题4”询问选民： "是否应该指示你们所居住的区的区代表，支持把医疗卫生定为人权的立法，而不论其年龄、健康和就业情况，通过创建像Medicare这样一种全面，具有成本效益的单一支付者医疗保险系统，由政府提供给本州的所有居民？" 所有14个区都对此问题给予肯定而通过。[105][106]

明尼苏达州 编辑

自2009年以来，在明尼苏达州州议会中一直有项《明尼苏达州健康法》建议案被提出，法案倡议制定全州的单一支付者医疗计划。该法案是由州参议院的医疗住房和家庭安全委员会以及商业和消费者保护委员会在2009年通过，但州众议院版本最终还是被搁置。[107][108][109]

2010年，这项法案在州参议院的司法委员会，以及州众议院的医疗卫生与公共服务政策与监督委员会，经口头表决的方式通过。[110][111] 2011年，这法案作为州参议院和州众议院的两年法案被提出，但没进展。[112][113] 这项方案在 2013年会期再度在州的参众两院提出 [114][115]

蒙大拿州 编辑

2011年9月，州长布莱恩·施威泽（Brian Schweitzer）宣布他打算寻求联邦政府的豁免，以允许蒙大拿州建立单一支付者医疗卫生系统。[116]布莱恩·施威泽最终无法在蒙大拿州实施单一支付者医疗卫生服务，但确实采取行动设立政府开办的诊所，并在他担任州长的最终预算中，增加对这个州低收入居民的保险覆盖。[117][118]

纽约州 编辑

自1992年以来，纽约州一直在尝试通过《纽约州卫生法》，预备建立全州的单一付款人医疗卫生计划。《纽约州卫生法》在州众议院通过四次：一次是在1992年、还有在2015年、2016年及2017年，但在转交给卫生委员会后尚未在州参议院通过。这项法案在州众议院通过的四次，几乎都是得到二比一的支持比例。[119][120][121]

俄勒冈州 编辑

俄勒冈州于2002年尝试通过俄勒冈州第23号投票法案，达到单一支付者的医疗卫生系统，但这项法案被绝大多数比例所推翻。[122]

宾夕法尼亚州 编辑

《家族企业和医疗卫生安全法》多次在宾夕法尼亚州州议会中被提案，但都没能通过。[123][124][125]

佛蒙特州 编辑
主条目：佛蒙特州医疗卫生改革（英语：Vermont health care reform）

佛蒙特州在2011年通过立法，建立绿色山区医疗卫生（Green mountain care，请参考 佛蒙特州的医疗卫生改革（英语：Vermont health care reform）相关部分）。[126] 当州长Peter Shumlin把法案签署成为法律时，佛蒙特州成为第一个在功能上具有单一支付者医疗卫生系统的州。[127]虽然这项法案被视为单一支付者法案，但私营保险公司可无限期在该州继续营运，这意味着它不符合单一支付者的严格定义。

法案的最初提案人州议员马克·拉尔森（Mark Larson）说“绿色山区医疗卫生”是“我们在州的这一层级，所能做到接近[单一支付者系统]的。”[128][129]佛蒙特州在2014年放弃“绿色山区医疗卫生”，由于成本和税收增加得太高，而难以继续办理。[130]

舆论 编辑

单一支付者医疗卫生的拥护者指出，民意调查显示有支持，但是民意测验的结果不一，取决于问题提出的方式。[131]来自哈佛大学于1988年、《洛杉矶时报》于1990年和《华尔街日报》于1991年的民意调查均显示，人们对与加拿大医疗体系相当的医疗卫生体系会大力支持。[132][133][134]

2001年，公共卫生期刊《健康事务（英语：Health Affairs）》上的一篇文章，研究美国五十年来对各种医疗卫生计划的舆论，得出的结论是，虽然似乎人们普遍支持"国家医疗卫生计划"，但民意调查受访者"对他们目前的医疗安排状况感到满意，他们不相信联邦政府会做正确的事，也不倾向采用单一支付者的国民健康计划。"[135]

但是，在2001年至2013年之间，民意调查的支持率下降。[131][135]Yahoo/AP在2007年所做的一项民意调查显示，有54％的受访者认为自是"单一支付者医疗卫生"的支持者，而在2009年的《时代杂志》的民意调查中，有49％的受访者表示支持"类似联邦医疗保险的全国性单一支付者计划。"[136][137] 拉斯穆森报导在2011年和2012年进行的民意调查显示，有49％的人反对单一支付者医疗卫生系统。[138][139]2019年4月，凯撒家庭基金会（英语：Kaiser Family Foundation）的一项民意调查显示，有56％的美国人赞成"一项全国健康计划，有时也称为全民医疗保险(Medicare-for-all)"，[140]这种支持率在过去两年中保持稳定。[141]

支持民主党的选民中，赞成全民医疗保险(Medicare-for-all)的占多数（87%）。[142]

在过去的十年中，所有全民医疗保险提案的共同联署者（民主党），在参加2016、2018、以及2020年的竞选连任时，都击败他们的共和党对手。即使他们身处某些支持共和党的选区或是州，也是如此。[143]

倡议团体 编辑

支持全民医疗卫生计划医生团体（英语：Physicians for a National Health Program）、美国护士联合会（英语：National Nurses United）、美国医学院学生协会（英语：American Medical Student Association）、Healthcare-NOW！（英语：Healthcare-NOW！），和加利福尼亚护士协会（英语：California Nurses Association）等倡议团体，它们都呼吁在美国引入单一支付者医疗卫生计划。 [144][145][146][147][148]

2007年发表在《内科学年鉴》上的一项研究发现，有59％的医生"支持建立国民医疗保险的立法"，而9％的医生对此议题持中立态度，而有32％的人表示反对。[149] 2020年1月，美国内科医师学会（英语：American College of Physicians）赞同美国的单一支付者系统的概念，并在《内科学年鉴》上发表一系列文章来支持这一观点。.[150]

参见 编辑

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