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子痫前症

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子痫前症（pre-eclampsia）又称前兆子痫，为怀孕期间发生的疾病，其特征为高血压与蛋白尿[1]。该疾病通常发生于第三孕期（即第七至九个月），越到后期越严重[2][3]。病情严重时可能会发生溶血反应、血小板过低（拉丁语：Thrombocytopenia）、肝或肾功能损伤、水肿、肺水肿或视力障碍[2][3]。该疾病会提升母子两者不良预后的风险[3]。如果不及时治疗，将可能导致癫痫发作，也就是子痫[2]。

子痫前症
同义词前兆子痫
此为肥厚蜕膜血管病变（英语：hypertrophic decidual vasculopathy）的组织病理切片；该现象常见于妊娠型高血压与妊娠毒血症。本图采用苏木精-伊红染色。
症状高血压、蛋白尿[1]
并发症溶血反应、血小板低下（英语：thrombocytopenia）、肝功能受损、肾损伤、水肿、肺水肿、子痫[2][3]
常见始发于孕龄20周以上[2]
类型妊娠型高血压、高血压、疾病
风险因子肥胖症、高血压病史、高龄怀孕、糖尿病[2][4]
诊断方法两次不同时间测量结果显示收缩压 > 140 mmHg或舒张压 > 90 mmHg[3]
预防阿斯匹灵、含钙补充品（英语：calcium supplementation）、高血压治疗[4][5]
治疗分娩、药物治疗[4]
药物拉贝洛尔、甲基多巴、硫酸镁[4][6]
盛行率2–8% 的孕次[4]
死亡数46,900例孕期高血压相关疾患（2015年）[7]
分类和外部资源
医学专科产科学
ICD-11JA24
OMIM609403、​609404、​609402、​189800、​614592
DiseasesDB10494
MedlinePlus000898
eMedicine1476919
Orphanet275555
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子痫前症的一个过时的医学术语是“妊娠毒血症”（toxemia of pregnancy），此称呼源于旧时错误地认为这疾病是由毒素引起的[8]。目前妊娠毒血症此术语仍用于兽医界，主要指反刍亚目孕畜妊娠后期营养不足，碳水化合物和脂肪代谢不当而导致低血糖性脑病、酮血症和酸中毒的一种疾病[9][10][11]。

子痫前症的风险因子包含：肥胖症、怀孕之前罹患高血压、高龄怀孕与糖尿病[2][4]。女性初次怀孕，尤其是怀有双胞胎，为子痫前症的高风险族群[2]。该疾病的底层机制涉及了胎座的血管形成异常以及其他因素[2]。大多数病例都是在分娩前确诊，只有极少数病例是在产后护理期间发作[3]。拥有高血压与蛋白尿的病史，是此疾病确诊的重要因素，但高血压、任何与此症相关的器官功能障碍等其他因素，也应一并考量在内[3][12]。如果妇女在怀孕20周以后，连续4小时的收缩压高于140毫米汞柱，舒张压高于90毫米汞柱，则必须注意是否为子痫前症的征兆[3]。此疾病可由定期的产前护理检查中发现[13][14]。

此疾病的推荐预防方法包含：在高风险因子发生时服用阿斯匹林、在钙质摄食缺乏的地区加强补充钙质以及怀孕前采用药物治疗高血压[4][5]。如果发生子痫前症，将胎儿与胎盘分娩是一种有效的治疗方法[4]，采取此措施必须考量子痫前症的严重程度以及孕期长度[4]。拉贝洛尔、甲基多巴等抗高血压药能够改善母亲在分娩之前的症状[6]。硫酸镁可用于预防子痫等严重疾病[4]。卧床休息与食盐摄取对于治疗与预防该疾病效益不大[3][4]。

子痫前症影响全球约2-8%的孕妇[4]，尤其妊娠高血压是怀孕期间最常见的死亡原因[6]。1990年，妊娠型高血压导致了3.7万人死亡；直到2013年仍然造成2.9万人死亡[15]。子痫前症通常发生在怀孕后32周，如果越早发生，相对的后果也会较为严重[6]。怀孕期间出现子痫前症的女性，之后发生心血管疾病的危险性也会偏高[13]。

Eclampsia这个字来自于希腊文中“闪电”的意思[16]。一般认为公元前5世纪的希波克拉底是第一位描述子痫前症的医师[16]。

症状与征象 编辑

肿胀（尤其脸和手）被认为是诊断子痫前症的重要征象，但孕妇常有肿胀现象，因此鉴别性不高；相对的，水肿（特殊的肿胀状态，常见于脸、手、足部，按压后会留下压痕）较有诊断意义，出现时应告知医疗提供者。

子痫前症通常没有特异性高的征象，即便孕期中出现癫痫也常不是子痫。上腹痛等症状也可能被误判为胃灼热。 因此，诊断仰赖同时出现多项子痫前症的征象，分娩后这些征象的消退可用来确定诊断。

病因 编辑

有关子痫前症的病因，还没有确认性的已知病因，只知道和许多因素有关，包括以下这些因素[2][13]：

  • 胎座异常（胎盘形成及发育异常）
  • 免疫学因素
  • 孕妇之前的病史或是正患有的疾病，若曾经有高血压、肥胖、抗磷脂综合征，或是曾有子痫前症，风险较高
  • 饮食因素，例如在钙质摄取不足的地区补充钙质，可以降低子痫前症的风险[4]。
  • 环境因素，例如空气污染[17]。

患有长期高血压的孕妇，子痫前症的几率是没有高血压的七至八倍[18]。

在生理学的研究上，已发现子痫前症和以下的生理变化有关：母体和胎盘之间免疫应答及交叉作用的变化、胎盘受伤、内皮细胞损伤、血管反应性改变、氧化应力、血管活性（英语：vasoactive）物质的不平衡、血管内容积减少、以及弥散性血管内凝血[13][19]。

虽然子痫前症的确切原因尚未明朗，但有充分证据显示主因是胎盘植入异常[2][13]，这可能导致子宫和胎盘的血液灌流不佳，产生缺氧状态、增加氧化应激、并释放抗血管生成蛋白与发炎介质到母体血浆中[13]，后续造成全身性的内皮功能异常[1]。胎盘的异常植入可能源于母体免疫系统对胎盘的反应，特别是缺乏妊娠免疫耐受性（英语：Immune tolerance in pregnancy）。内皮功能异常会导致高血压和其他与子痫前症相关的症状和并发症[2]。患有子痫前症的人罹患乳腺癌的风险可能较低[20]。

19号染色体异常（C19MC）损害外绒毛滋胚层细胞对螺旋动脉的利用，导致血管阻力上升、低血流、低营养补给[21][22][23]。

风险因子 编辑

以下是已知的子痫前症风险因子[6][24]

诊断 编辑

Pre-eclampsia laboratory values
 
子痫前症实验室检查数据的缩写。LDH=乳酸脱氢酶，Uric acid=尿酸，AST=天冬氨酸氨基转移酶，ALT=谷丙转氨酶，Plt=血小板，Cr=肌酐.
参考限值LDH: 105–333 IU/L
Uric Acid: 2.4–6.0 mg/dL
AST: 5–40 U/L
ALT: 7–56 U/L
Plt: 140–450 x 109/L
Cr: 0.6–1.2 mg/dL
MeSHD007770
LOINCCodes for pre-eclampsia

有关子痫前症的检查，建议是在妊娠过程中量测孕妇的血压[14]。

诊断准则 编辑

若孕妇诊断有以下症状时，即患有子痫前症[29]：

  • 之前血压正常，在怀孕二十周后，在间隔四至六个小时的二次血压量测，有出现收缩压≥140 mmHg，或是舒张压≥90 mmHg的血压值。
  • 若孕妇在怀孕二十周以前就有原发性高血压，其诊断准则为：收缩压（SBP）上升超过30 mmHg，或是舒张压（DBP）上升超过15 mmHg。
  • 在24小时的尿液样本中，蛋白尿 ≥ 0.3克（300毫克），或是SPOT尿蛋白和肌酐比例≥0.3，或是尿液试纸读数为1+ 或更高（只有在其他量化量测方式无法进行时才用尿液试纸读数）[3]。

若在妊娠中有血压的上升，即使没有蛋白尿的症状，都应该怀疑可能有子痫前症，并持续观察。有10%子痫前症的人有其他的症状及体征，有20%子痫前症的人没有蛋白尿的症状[19]。在没有蛋白尿的人中，有出现血压昇高以及以下任一个症状的人，建议接受子痫前症的诊断[3][6]：

子痫前症属于进展性疾病（progressive disorder），这些器官功能的异常表示严重的子痫前症。若收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg，及/或24小时内的蛋白尿>5g，也表示有严重的子痫前症[6]。在临床上，严重子痫前症的人也会有上腹部（英语：Epigastrium）／腹部右上方疼痛，头痛或是呕吐的症状[6]。严重的子痫前症是子宫内胎儿死亡的重要风险因子。

若收缩压较基准血压多30 mmHg，或是舒张压较基准血压多15 mmHg，但不到140/90的绝对基准，值得注意，不过不应诊断为子痫前症。

预测测试 编辑

尽管没有单一的生物标记可供预测，但已有许多预测子痫前症的测试评估[13]，包括胎盘灌流、血管阻力、肾功能异常、内皮功能异常、氧化应激有关的测试。测试项目比如：

  • 子宫动脉多普勒超音波检查以调查胎盘灌注不足的迹象。该测试对有子痫前症病史的孕妇有较高的阴性预测值（英语：Positive and negative predictive values）（有助于排除诊断）[19]。
  • 有人会利用血清尿酸值的升高（高尿酸血症）来预测子痫前症[24]，尽管它并不准确[19]。高尿酸血症可能是起因于肾功能受损导致尿酸清除率降低。
  • 包含血管新生蛋白如血管内皮生长因子（VEGF）和胎盘生长因子（PIGF）以及抗血管新生蛋白可溶性酪氨酸激酶1（英语：Soluble fms-like tyrosine kinase-1）（sFlt-1），证据显示这些标记可望在临床上用来诊断子痫前症[24]。一项针对1014名因高血压而住院的孕妇的研究发现，当sFlt-1与PIGF的比值超过40时，孕妇在2星期内可能发生严重子痫前症；若比值小于40则发生的几率极低。[30]
  • 最近的研究显示在尿液中寻找足细胞（肾脏的特殊细胞）可能有助于预测子痫前症。在尿液中发现的足细胞可能可以作为早期诊断标志[31][32][33]。

鉴别诊断 编辑

子痫前症可以与许多其他疾病混淆，包括慢性高血压、慢性肾脏病、原发性癫痫、胆囊和胰脏疾病、血栓性血小板减少性紫斑病（英语：thrombotic thrombocytopenic purpura）、抗磷脂综合征、溶血性尿毒综合症，怀孕超过20周的孕妇都必须考虑这个可能性。如果原本就有这些疾病（例如高血压），尤其难以诊断[34]。患有妊娠急性脂肪肝（英语：Acute fatty liver of pregnancy）的妇女也可能出现血压和尿蛋白升高，但肝损害程度会有所不同。其他可能导致高血压的疾病包括甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤（英语：Pheochromocytoma）、药物滥用[6]。

预防 编辑

目前已有许多有关子痫前症预防的研究。因为尚未完全了解子痫前症的病因，预防措施的议题仍相当复杂。目前还没找到具有通用性，可以有效消除子痫前症风险的预防措施[35]。美国妇产科医师学会（ACOG）建议在有中度或严重的风险因素时，给予少量的阿斯匹灵[35]。

以下是一些目前医学界的相关研究。

饮食 编辑

具有均衡蛋白质及热量的膳食补充品，似乎无法降低子痫前症的风险[36]，而且，也没有证据支持调整食盐的摄取量对子痫前症是否益[37]。

抗氧化剂的膳食补充品（如维生素C、D、E）不会影响子痫前症的发生率[38][39]，因此不建议用摄取维生素C、D、E来降低子痫前症的风险[39]。

若是孕妇的钙质摄取不足，又是子痫前症的高风险群，建议在怀孕时每天摄取至少一克的钙[39][40]。硒含量过低和子痫前症的高盛行率有关[41]。

阿斯匹林 编辑

服用乙酰水杨酸可能可以减少1至5%的子痫前症，也可能可以让高风险产妇的早产比例减少1至5%[5][42]。世界卫生组织建议子痫前症高风险的产妇服用少剂量的乙酰水杨酸，并建议在怀孕的前二十周就开始服用[39]。美国预防服务工作小组（英语：United States Preventive Services Task Force）（United States Preventive Services Task Force）建议自12周起就服用少剂量的乙酰水杨酸[43]，若从第16周才开始服用，效益较小[44]。

运动 编辑

针对预防子痫前症，有些建议是运动[45]或限制卧床时间[46]，不过相关的证据都还不足。

戒烟 编辑

对于低风险的孕妇而言，吸烟和子痫前症发生率的下降有关，此相关性在流行病学的研究中有一致性，而且可以重现。对于高风险孕妇（例如有妊娠糖尿病、慢性高血压、以前怀孕有子痫前症病史、或是多胎妊娠）而言，吸烟无法降低子痫前症发生率。这个差异的原因还不清楚，有研究指出这些病理学因素的影响太大了，以致于无法看出吸烟所降低的子痫前症发生率[47]。不过吸烟对孕妇及胎儿的破坏性影响，仍大过吸烟可以降低子痫前症发生率的好处[13]，目前仍建议在怀孕前、怀孕中或是分娩后暂时不要吸烟[48]。

免疫调节 编辑

有研究指出，胎儿的父亲对产妇的免疫耐受（英语：懷孕的免疫耐受）有其影响，因为胎儿有一半的基因是来自其父。有证据显示，曾和同一男性进行过阴道性行为或口交，有助于降低子痫前症的风险[49]。有一个早期的研究指出“虽然子痫前症是第一次怀孕时的疾病，但若更换伴侣，第二胎之后的保护效果就没有了。”[50]研究的结论也提到，尽管会强力建议常更换性伴侣的女性使用保险套避免性病，“但若有稳定伴侣关系并有怀孕打算，适当的精液暴露，可以相对降低子痫前症的发生率。”[50]。

有其他研究是针对从性伴侣身上输血的孕妇、长期在没有屏障式避孕下进行性行为的女性，以及经常进行阴茎口交的女性，发现其子痫前症的发生率较低[51]。

在发现孕妇对胎儿父亲基因的免疫耐受之重要性后，有些荷兰的生殖生物学家决定进行进一步的研究。由于人类免疫系统对于由口腔进入的物体耐受程度较高，荷兰科学家进行了一系列的实验，发现子痫前症发生率和女性口交次数的惊人相关性，而且若女性将精液吞下，效果最好[51][52]。阿德莱德大学的团队也针对曾使性伴侣怀孕，但流产或是有子痫前症的男性，设法要确认其精液内是否有较少的关键免疫调整因子，例如转化生长因子-β。此团队也发现一些男性，称为“危险男性”，其性伴侣怀孕后，流产或是有子痫前症的比率是其他人的数倍[49]。此外，大部分的“危险男性”其精液中的免疫调整因子不够，因此此无法引发性伴侣的免疫耐受[53]。

免疫不耐受是子痫前症原因之一的理论被接受后，重复子痫前症、流产，以及体外人工受精失败的女性，可能可以给予关键免疫因子的药物（例如转化生长因子-β）以及胎儿父亲的陌生蛋白质，可能是口服（例如舌下喷雾剂）或是阴道凝胶，在性交前涂抺在阴道壁上[49]。

治疗 编辑

明确的治疗方法是分娩婴儿和胎盘。分娩的时机应平衡考量婴儿的最佳结果并降低母亲的风险[13]。疾病的严重度和婴儿的成熟度是主要考虑因素[54]。这些考量将随整体情况与医疗机构而异。除了药物，也可能采引产或剖腹产等方式使提早分娩。医疗处置中重要的是评估母亲的各器官系统、处理严重的高血压、预防和治疗癫痫发作[13]。医疗处置也可能施作于婴儿。未发现卧床休息有用，因此不常规建议之[55]。

血压 编辑

世界卫生组织建议怀孕期间患有严重高血压的妇女应接受抗高血压药的治疗[4]。严重高血压通常指收缩压大于160或舒张压大于110[3]。证据不支持使用特定哪一种抗高血压药[13]，选择用药应基于医生的经验、药物成本、药物可用性[4]。不建议用利尿剂来预防子痫前症及其并发症[4]。拉贝洛尔、肼屈嗪、硝苯地平是妊娠高血压的常用降压药[6]。禁用血管张力素I型转化酶抑制剂和血管张力素II型受体拮抗剂，因为会影响胎儿发育[29]。

严重的妊娠高血压的治疗目标是预防心血管、肾脏、脑血管的并发症。目标血压建议收缩压140-160mmHg和舒张压90-105mmHg，血压值是可变的[56]。

预防子痫 编辑

为预防子痫，建议严重的子痫前症病患在产前和产后服用硫酸镁[4][13]。与其他抗癫痫药物（英语：Anticonvulsant）相比，较建议使用硫酸镁来治疗子痫[4]。硫酸镁的药效是作用于NMDA受体[29]。

流行病学 编辑

子痫前症影响全球约2-8%的孕妇[1][2][57]，美国自从1990年起，子痫前症的盛行率开始上升，可能因为慢性高血压、糖尿病及肥胖比例上升所造成[13]。

子痫前症是全球孕产妇及周产期婴儿生病及死亡的主要原因之一[1]。非洲及亚洲有将近十分之一的孕产妇死亡是因和怀孕时的高血压有关，其中也包括了子痫前症，拉丁美洲的比例则到达四分之一[4]。

子痫前症较常见于首次怀孕的孕妇[58]。曾患有子痫前症的妇女有较高机会在后续怀孕时复发[6]。高血压、肥胖症、糖尿病、自体免疫疾病如红斑性狼疮、各种遗传性血栓形成体质（英语：Thrombophilia）如Factor V Leiden（英语：Factor V Leiden）、肾脏病、多胎妊娠（双胞胎或多胞胎）和高龄产妇的妇女较常患有子痫前症[6]。高海拔地区女性也容易患有子痫前症[59][60]。子痫前症在某些种族较普遍，例如非裔美国人、撒哈拉以南的非洲人、拉丁美洲人、非洲加勒比海地区、菲律宾人[13][61]。除了有高血压妊娠家族史的人以外，后续妊娠如果胎儿父亲不同，可能影响患病风险[62]。

子痫是子痫前症的主要并发症。子痫在发达国家每千名孕妇中有0.56例，是低收入国家的十倍至三十倍[6]。

相关条目 编辑

参考文献 编辑

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外部链接 编辑

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