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阿片类药物泛滥

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阿片类药物泛滥（英语：opioid epidemic），也被称为鸦片类药物泛滥、阿片类药物危机（opioid crisis），是指因滥用阿片类药物[1]导致相关死亡增加的现象。从1990年代在美国出现以来，造成了重大的医疗、社会、心理和经济后果。

不同阿片剂与阿片类药物结构特性的图表，也显示半合成与全合成阿片剂结构不同处。
芬太尼. 2 mg （右侧白色粉末）对于大多数人来说是致命剂量[2]。 1美分硬币宽 19 毫米（0.75 英寸）。

阿片类药物是一系列有中度至强度效力的镇痛药，包括羟考酮（商品名有奥施康定（OxyContin）和Percocet（英语：Percocet））、氢可酮（商品名Vicodin（英语：Vicodin）和Norco（英语：Norco））和芬太尼等。[3]尽管其具有成瘾和过量使用的潜在风险，但仍被广泛地用作医疗和娱乐性药物。由于阿片类药物对延髓中的呼吸中枢（英语：respiratory center）具有镇定作用，高剂量的阿片类药物会导致呼吸抑制，有可能会导致呼吸衰竭和死亡。[4]

阿片类药物在治疗急性疼痛方面非常有效，[5]但关于它们是否能有效治疗慢性疼痛或剧烈的顽固性疼痛（英语：intractable pain），则有激烈的争论，[6]原因为这类药物所产生的风险或会超过获益。[6]

美国 编辑

主条目：美国阿片类药物泛滥（英语：Opioid epidemic in the United States）和非法药物诊所
 
美国每年因不同鸦片类药物过量而造成死亡的人数。

美国从1999年到2016年，估计有453,300人因使用阿片类药物而致命。[7]美国医务总监（英语：surgeon general of the United States）所称的“阿片类药物危机”，被推断为由于1990年代因过度使用阿片类药物作为处方药所引起，[8]而导致美国疾病控制与预防中心（CDC）在2016年推出有争议性的“开立阿片类药物处方治疗慢性疼痛指南（Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain）”，[9]以及由此产生对患有慢性、退化性、和生命终期疼痛的患者，以及受阿片类药物使用障碍（简称OUD，是（物质使用疾患（简称SUD）之下的子类别）所困扰者，在获取处方阿片类药物方面的影响。手术后为疼痛管理而开始使用阿片类药物，长期以来一直被认为是造成阿片类药物危机的因素之一，估计约有4.3%的人在开始用于治疗疼痛之后，会继续长期使用。[10]

当人们继续使用，超出医生规定的数量时，无论是为减少疼痛还是要产生欣快感觉，都可能是药物使用疾患开始发展之中，接着会产生药物耐受性，当个体必须仰赖药物来对抗戒断症状，就表示已有依赖的状况。[11]研究者指出，公众普遍希望找到一种能解决所有问题的万灵丹，但较好的解决方案应是改变生活方式，例如运动、改善饮食、和减轻压强。[12][13][14]使用阿片类药物治疗疼痛相对便宜，而如物理治疗的替代干预措施，并非一般人所能负担。[15]

估计美国在1990年代后期约有1亿人（即全国3分之1的人口）有慢性疼痛的问题，而导致药厂和联邦政府推动扩大阿片类镇痛药的使用。[16]此外，倡导组织如联合委员会（英语：Joint Commission）推动医生重视患者的疼痛，称疼痛为第五种生命征象（另外四种征象为体温、血压、心律、呼吸速率），在原本阿片类药物处方的数量已在增加中的情况下，更把这类药物的使用扩大。[17]1991年至2011年间，美国镇痛药处方笺从每年7,600万张增加到2.19亿张，到2016年则超过2.89亿张。[18]:43

与阿片类镇痛药处方笺增长对应的是治疗这类药物的滥用，和与此类药物使用相关的死亡人数增长。这说明原本合法的临床处方药如何转移到非法的使用，造成滥用、成瘾和死亡的后果。[19]随着使用数量增加，这些药物的效力也被加强。到2002年，6分之1的使用者接受的处方药，其效力远高于吗啡；到2012年，这种比例翻了一倍，达到3分之1。[16]最常开立的处方阿片类药物是羟考酮和氢可酮。

这种泛滥被描述为“美国独有的问题”。[20]根据美国的医疗系统，凡不符合政府医疗保险计划资格的人必须取得私人医疗保险，而系统倾向采用药物，而非较昂贵的治疗方式做治疗。根据Judith Feinberg教授[21]的说法，“大多数医疗保险，尤其是针对穷人的，通常只肯用药丸来处理问题。” [22]美国处方笺中包含阿片类药物的比率，比其他发达国家（如德国或是加拿大）高出40%。[23]虽然开立阿片类药物处方笺在2001年至2010年间有所增加，但在同一时期的门诊就诊中，非阿片类药物镇痛药（阿司匹林、布洛芬等）的处方笺占比从38%降至29%，[24]而美国在同期所报告的疼痛案例数量并无变化。[25]这现象引发不同的医学意见，有人指出几乎没证据显示阿片类药物对癌症引起的慢性疼痛之外的疼痛会有效果。[26]

 
氢可酮 (Hydrocodone)，最流行的阿片类药物之一。

针对女性 编辑

阿片类药物流行病对女性和男性所造成的影响不同，[27]例如女性比男性较有可能被开立阿片类药物，继而发展成物质使用疾患。[28]女性也比男性更容罹患慢性疼痛。[29]碰到家庭暴力和强奸的案例，女性被开立镇痛药的几率会高于男性。[29]此外，女性在怀孕期间会用来舒缓妊娠疼痛，特别是产后疼痛。[29]女性在2010年因阿片类药物而死亡的人数比1999年增加5倍。[30]为阻止阿片类药物滥用情况于女性之中蔓延，除建议对她们进行药物会导致成瘾的教育之外，并尽可能让她们使用替代药物，以防止成瘾发生。[29]

针对青少年 编辑

青少年也是另一类容易发生阿片类药物成瘾的群体。这个群组在青少年时期之前的儿童时期，其奖赏中心（也称为中脑边缘通路）就已快速发育。奖励中心在发展时，即使小额的奖励就可鼓励他们学习、激励、及良好行为表现。发育在青少年时期达到顶峰，而开始感觉需要更大、更有意义的奖励，例如透过直接与神经受体结合而产生奖励信号的精神药物。青少年也拥有未充分发育的前额叶皮质（负责冲动控制和决策）。未发育完整的前额叶皮质和运作不全的奖励系统相结合，导致青少年有寻求成瘾的行为，并经由物质使用疾患而提高神经系统的变化倾向。[31]CDC估计美国在2018年，在12岁及以上的群组中，有超过5,300万人会滥用处方药。

一项在2020年发表对小儿科阿片类药物流行的审查指出，在2017年，14至24岁的群组中有4,094例因阿片类药物过量而死亡。[32]青少年通常使用阿片类药物作娱乐性用途，而非用作疼痛管理。[33]CDC表示在与青少年阿片类药物相关的，每119次急诊案件和每22次入院治疗，就有1起死亡案例。根据报告，在2014年有50万美国青少年使用非处方阿片类药物，而这些人之中有3分之1罹患物质使用疾患。[34]

根据广泛讨论，家庭是影响青少年滥用，以及导致治疗的因素。[35]而家庭参与已被证明可透过解决这种风险因素，而解决青少年的物质使用问题。导致阿片类药物使用普遍的风险因素也包括容易取得。1990年代晚期，由于药厂加强对阿片类药物的推荐，导致成人家庭大量使用处方止痛药。如果家庭成员正使用这种药物，或是曾经使用过，而未妥善抛弃，或是没正确保管时，会让家里面的青少年轻易取得。[36]

正确的抛弃方式对于防止青少年误用至关重要。 一项全国性的医疗保险队列研究，涵盖对象有近90,000名13至21岁，接受处方阿片类药物的患者，发现其中有5%在手术后90天或更久，仍继续摄取这类处方药。

美国缉毒局的药物回收计划是最常见和最规范的处置方法，但也无法保证相关患者会遵守。

不仅年轻人罹患此类成瘾的风险更高，而为这群组治疗也比为老年人治疗更为困难。对流行病学文献所做的系統綜述研究发现，青少年和年轻人愿意花在做药物治疗的时间长度，始终较年长成年人为短，这就是为何学校需要实施有效的策略和计划，来教导青少年有关阿片类药物滥用的危险和后果。虽然青少年花费在治疗的时间远低于成年人，但从小就给予他们教育，应该有助于让他们远离这些药物。

治疗不足 编辑

在美国，这种阿片类药物流行病会持续存在的原因有好几种。其中之一是全国缺乏适当治疗方式，而且治疗中心数量不足。[37]像纽约市这样的大城市，跟乡下地方一样，同样缺乏治疗服务和设施。[37]阿片类药物流行病难以控制的另个原因是提供给做康复治疗者的住房有限。[37]住房不够，会让正进行康复治疗的患者容易回到非常不健康的环境和人际关系中，因而促进药物滥用。

除住房问题之外，药物使用者完成康复治疗后也难以找到工作。一旦药物使用者留下犯罪记录，纵然完成康复治疗也无法找到工作。由于工作不稳定，产生压强，而有导致疾患复发的可能。[37]事实上“全方位服务”或是为刚从康复中心出来或是完成康复计划的患者提供服务的项目，[37]这种服务或是很少，或是根本不存在，也是这种流行病会持续这么久的重要原因。

公共政策响应 编辑

对于终止阿片类药物流行病，公众反应所迈出的第一步是从俄克拉荷马州对普渡制药公司提起的诉讼开始。[38]俄克拉荷马州政府认为普渡制药公司犯下启动阿片类药物流行的原因，是因为公司强力营销和隐瞒药物会导致成瘾的事实。[39]药厂营销策略之一是把“物质使用疾患”重新定义为“伪成瘾”。[38]2019年，普渡制药同意和解并向俄克拉荷马州支付2.7亿美元，用于成瘾研究以及治疗。[39]这次和解表示其他各州对于类似阿片类药物药厂所采取法律行动有机会胜诉。[38]特别是像加利福尼亚州正提出类似的主张，认为普渡制药把药物奥施康定包装成为一种安全且有效的治疗药物，而在加州造成阿片类药物危机，导致数千人因药物过量而丧命。[40]

普渡制药在2019年提出破产计划，愿提供45亿美金以作和解，条件是保护这家公司主要股东赛克勒家族，免受追诉，但为法庭拒绝。但美国联邦地区法院法官Colleen McMahon在2022年1月7日裁定普渡制药可就此上诉，期限为在同年1月17日前提出。[41]

对应相关法律 编辑

美国在1970年颁布的《管制物质法案（英语：Controlled Substances Act）》第二章，制定5项药物种类来规范和控制相关药物的制造和分销事项。[42]特朗普总统在2017年正式宣布阿片类药物危机为“突发公共卫生紧急情况。”[43]2018年，美国联邦政府颁布《患者及社区支持法案（英语：SUPPORT for Patients and Communities Act）》，目标为帮助美国人获得阿片类药物成瘾治疗，并帮助减少阿片类药物的处方数量。[44]其他的做法包括立法，让美国卫生与公众服务部提供资金，以协助支持注射器服务计划（Syringe Services Programs）的创建和实施。[45]最近立法机关已开始倡导实施受监督的注射站作为另一类克服阿片类药物危机的方式，以降低伤害。[46]但美国第三巡回上诉法院引用联邦古柯碱场所法规（Crack House Statute Law ），认为受监督的注射站违法，导致这种做法无法进行 。[47][48]

加拿大 编辑

 
纳洛酮注射套件 (Naloxone kit)，拍摄于加拿大卡尔加里的火车站。

加拿大不列颠哥伦比亚省首席验尸官在1993年的报告中提起当地与药物有关的死亡人数“异常高”（有330人）。到2017年，不列颠哥伦比亚省的此类死亡人数有1,473人，加拿大整体则有3,996人因此死亡。[49]

加拿大在2015年被确定是继美国之后，在人均处方阿片类药物的使用上排名世界第二。[50]在艾伯塔省，由于阿片类药物过量而导致送入急诊室就诊的，在过去5年内增加的幅度是1,000%，涉及的有处方以及非法药物，而就中尤其以芬太尼和芬太尼类似物最多。加拿大政府管理的非营利组织加拿大健康咨询研究所（英语：Canadian Institute for Health Information）发现其中3分之1的过量是由蓄意服用药物所造成（而有一半的过量是出于意外），但在15-24岁的群组里面，蓄意而导致的过量占比是接近一半。[51]2017年，加拿大的阿片类药物相关死亡有3,987例，其中92%是出于意外。2017年与2016年相比，涉及芬太尼或芬太尼类似物的死亡人数增加17%。[52]2020年4月至12月，与前一年同期相比，与阿片类药物相关的死亡人数增加89%。[53]萨斯喀彻温省的萨克屯市在2020年5月曾有过创下高纪录的阿片类药物过量案例，原因是不断扩大的药物使用以及人们因为2019冠状病毒病疫情的隔离措施，导致需要心理健康服务。在2020年1月疫情开始后的12个月，因为疑似阿片类药物紧急事件而启动超过28,800次紧急医疗服务（EMS)。[54]

北美洲第一座受医疗监督药物注射站（英语：Supervised injection site）于2003年在温哥华市中心东区 (DTES) 附近开始运作。这种注射站经法律认可、且受到医疗监督，个人可在其中摄取非法娱乐性药物，这种措施是解决药物问题方法中减轻伤害（英语：Harm reduction）的做法，场所中还提供有关药物和基本医疗卫生服务、咨询、无菌注射设备、医疗转诊和遇到过量的情况时提供医事人员协助。加拿大卫生部已在全国授权设立16处注射站。[55]在加拿大，因药物过量而导致住院的案例中，约有一半是出于意外，而3分之1是蓄意而造成。[51]

加拿大于2012年把羟考酮（商品名有奥施康定（OxyContin））从处方集中删除，[56]同时减少医疗用阿片类药物处方，反而导致效力更强、更危险的阿片类药物，如芬太尼和卡芬太尼（英语：carfentanil）等的非法供应。估计加拿大在2018年，约有100万人使用这类药物的。不列颠哥伦比亚省疾病预防与控制中心（英语：British Columbia Centre for Disease Control）的Jane Buxton博士[57]于2012年，安排温哥华加入在家施用纳洛酮计划（英语：Take-home naloxone program），为高风险群组人们提供快速逆转阿片类药物过量影响的药物。[58]

北美洲以外地区 编辑

全球的阿片类药物使用，大约有80%发生在美国。[59]但这情况在美国以外也成为严重的问题，主要是发生在年轻人之中。[60]令人担心处，不仅与药物本身有关，而且在许多国家，少有医生在药物成瘾方面，无论是在成因，还是在治疗方面，曾受过足够的训练。[25]根据哥伦比亚大学的一位流行病学家的说法：“一旦此类药物开始进入其他国家，并让人们相信阿片类药物是安全的，我们会看到[阿片类药物滥用]飙升。现在美国发生，有何理由不会在其他地方发生？“[25]

全世界因阿片类药物和处方药而造成的许多死亡是由于共用针头，而得到性传染病的结果。[61]这情况让针头和注射器交换计划（英语：needle and syringe programme）的全球倡议出现，[62]在欧洲，处方阿片类药物占过量死亡的4分之3，占15-39岁群组人口死亡总数的3.5%。[60]有人担心如果不把这种流行病加以遏制，将来可能会成为全球性流行病。[25]加拿大、澳大利亚和欧洲青少年的处方药滥用情况与美国的相当。[25]调查发现在黎巴嫩和沙特阿拉伯、以及中国的部分地区，有10分之1的学生把处方止痛药用于非医疗目的。在整个欧洲（包括西班牙和英国）的年轻人中也发现类似的高非医疗使用率。[25]西班牙在2017年有1,049例死亡与阿片类药物有关。[63]

虽然强效阿片剂在欧盟受到严格监管，但有可待因这类“隐性成瘾物质”的存在。可待因虽是种温和的止痛药，但会在肝脏中转化为吗啡。[64]爱尔兰沃特福德理工学院（英语：Waterford Institute of Technology）的教授Michael Bergin博士[65]说:“可待因是种隐形成瘾物质，会影响社会中不同层面的人，从儿童到老年人都有。“[64]

缅甸 编辑

2020年5月18日，缅甸政府和联合国毒品和犯罪问题办公室 (UNODC) 共同宣布，警方在过去3个月中没收零售价格达数亿美元的非法药物，其中大部分是甲基苯丙胺；他们还查扣3,750升（990加仑）的液体阿法甲基硫代芬太尼（可用于制造合成阿片类药物）。[66]

英国 编辑

从2017年1月到8月，英国发生60起芬太尼过量致死事件。[67]在英格兰不同地区开立阿片类药物处方药的方式，显示在当地普遍存在的健康不平等情况。[68]2019年7月，两名在网络药房工作的一般科医师因没采取适当保护措施而开立阿片类药物处方，被医学总会吊扣执照。[69]苏格兰在15至64岁人口群组中的药物死亡率，每百万人有175人，是迄今为止欧盟国家中表现最差者。[70]英国公共卫生部（英语：Public Health England）在2019年9月报告称，有一半使用强效镇痛药、抗抑郁药、和安眠药的患者，服用的时间都超过一年，这通常比“临床上”合适的时间较长，而且风险可能会超过益处。 卫生部发现英国因此死亡的人数低于大多数的国家，[71]但英格兰和威尔士在2018年有4,359人死于药物中毒，主要是阿片类药物，是自1993年以来的最高记录。[72]

公共卫生部在2019年9月报告称，在截至2018年3月的一年内，英格兰有1,150万成年人被开立处方的苯二氮䓬类、类苯二氮䓬类药物（英语：Nonbenzodiazepine）、加巴喷丁类药物、阿片类药物、或是抗抑郁药。其中一半的处方已经连续开立至少超过一年。[73]大约有540,000人持续接受处方阿片类药物治疗长达三年，或是更久。阿片类药物和类苯二氮䓬类药物的处方有所减少，但抗抑郁药和加巴喷丁类药物处方则有增加，加巴喷丁类药物在2015年至2018年间增加19%，使用者约有150万人。[74]

根据报导，英格兰在2021/2022期间为患者开立会形成依赖的处方药物，在最贫困地区的人数达到180万，是当地最不贫困地区有同样症状人数的1.66倍。这种模式自2015/2016年以来始终维持一致。[75]

欧洲大陆 编辑

虽然在英国和欧洲，与非法芬太尼和羟考酮相关的过量用药导致的死亡相对较少，但自 2015 年以来，阿片类药物中毒导致的致命后果略有增加。在欧洲大陆，阿片类药物/阿片制剂使用导致的死亡人数上升，部分原因是40 岁及以上的成瘾者患有慢性疾病，但最近因尝试“设计药物”的年轻使用者所经历的一些死亡更令人不安。 瑞士的一项研究显示，总体而言，截至2022 年，欧洲成瘾者使用芬太尼的情况很少见，但与此同时，自2019 年以来，阿片类药物使用造成的总体死亡人数增加了177%。与西方世界其他地区一样，2019冠状病毒病疫情导致成瘾者的治疗方法减少，但同时增加了黑市上合成阿片类药物的供应[76][77][78]。

取得处方阿片类药物 编辑

2019冠状病毒病疫情的发生，导致人们担心会影响到世界各地患者的阿片类药物取得。全世界在2019年约有2,550万人（其中包括250万儿童）在死亡前缺乏镇痛药以舒缓疼痛，其中许多病例发生在低收入和中等收入国家。目前各国在取得镇痛药之间的差距很大。美国本身生产或进口的镇痛药是其需要量的30倍，而低收入国家如尼日利亚取得的药物数量还不到所需的0.2%，世界上90%的吗啡由世界上最富有的10%人所使用。[79]

美国的阿片类药物泛滥产生一种“阿片恐惧症”，在一些西方世界立法者和慈善家之间引发关于采取“向毒品宣战的对话”，他们担心在美国以外引发类似的阿片类药物泛滥问题，而反对增加其他国家对阿片类药物的取得性。[80]联合国（UN）所属的国际麻醉品管制局(INCB) ，目的在透过检测，以防止成瘾，但又要确保有适当的阿片类药物可用于医疗用途。这个组织制定限制阿片类药物取得性的书面法律范例，鼓励各国立法实施。许多这类法律对低收入国家的影响尤为显著；例如一项示范法规定只有医生才能提供阿片类药物，贫穷国家的医生数量稀少，患者在鸦片类药物的取得方面因此受到限制。[81]

中国国家禁毒委员会副主任刘跃进在2018年针对美国市场在推动阿片类药物需求方面所产生的影响提出批评。[82]

医学新闻网站STAT（英语：Stat (website)）在2016年报导说，虽然墨西哥的犯罪组织卡特尔是把海洛因走私到美国的主要源头，但中国供应商则提供芬太尼原料及生产所需的设备。[83]在加拿大不列颠哥伦比亚省，警方发现一个实验室每月可生产100,000颗芬太尼药丸，然后运往艾伯塔省的卡尔加里销售。卡尔加里当地在2015年有90起药物过量的案例。 [83]在美国南加利福尼亚州，联邦干员发现一处拥有6台压片机的家庭式药物实验室；每台机器具有每小时生产数千颗药丸的能力。[83]

2018年，一名住在伦敦的妇女摄取从布拉格网络药房购得的曲马多处方药后死亡，原因是药房的医生并未把这位女士的病史列入考虑。英国的监管机构承认他们无法阻止这种情况再次发生。[84]2019年9月，《泰晤士报》的一名记者只凭填写网上问卷并传送护照影本，在没经过一般科医师咨询的情况下，从5家网络药房购得阿片类药物。[85]

阿片类药物替代品 编辑

可替代阿片类药物的药物包括非处方镇痛药，例如布洛芬、泰诺、和阿司匹林，也有类固醇类的选项。[86][87]除替代药物外，有许多体育活动也可缓解疼痛。物理治疗、针灸、注射、神经传导阻滞、按摩及放松技术等对于治疗慢性疼痛有帮助。[86]新的疼痛管理药物，如大麻、和大麻素也被发现有助于治疗疼痛症状。[86]许多治疗方法（如癌症治疗）也运用这些药物来控制疼痛。[86]

成瘾迹象 编辑

对阿片类药物成瘾的人，在行为上会发生许多变化。一些常见的医学征象包括花更多时间独处、对活动失去兴趣、情绪变动迅速、在非正常时间睡觉、触犯法律以及发生经济困难。[88]发现自己，或是同侪有这种行为，应尽速找医生咨询，寻求协助。[88]

成瘾的治疗和预防 编辑

治疗阿片类药物使用疾患的方式有几种：药物辅助治疗途径使用美沙酮、舒倍生（Suboxone（丁丙诺啡+纳洛酮））、和那曲酮（英语：Naltrexone）（商品名Vivitrol）。[89]认知行为疗法和医疗咨询被证明有效，远距数位护理计划可协助提高戒除成功率。[90][91]

参见 编辑

参考文献 编辑

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