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产褥热

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产褥热（puerperal fever）也称为产后感染（postpartum infections）、产褥感染（Puerperal infections）或产褥期发热，是在分娩、流产或是堕胎后，产道的细菌性感染[1]。其症状一般会包括发烧超过38.0 °C（100.4 °F）、寒颤、下腹痛，阴道分泌物可能会有异味[1]。一般会在分娩后的24小时内出现，会持续十天[5]。

产褥热
众多产褥热病例当中，以感染化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes，红色染色球菌）最为严重，此菌通常在冬天时，从健康带菌者的咽喉中发现。图中是显微镜下的一个脓液样本，放大率九百倍，用帕染剂（Pappenheim's stain）染色。
症状发烧、下腹痛、异味阴道分泌物[1]
类型产褥期疾病[*]、reproductive tract infection[*]
肇因多种细菌[1]
风险因子剖宫产、早期羊膜囊破裂、滞产、营养不良、糖尿病[1][2]
治疗抗细菌药[1]
盛行率1180万[3]
死亡数17,900[4]
分类和外部资源
医学专科产科学
ICD-11JB40
ICD-10O85
eMedicine796892
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最常见的感染是在子宫及周围组织的感染，称为产后败血症（puerperal sepsis）或产后子宫炎（postpartum metritis）[1][6]。危险因子包括剖腹产、阴道中有B型链球菌（英语：group B streptococcus）之类的菌种、早期羊膜囊破裂、滞产等原因[1][2]。感染原因可能是病原体透过未经消毒的手术工具，侵入生殖器官，若是医护人员在未经消毒的情况替产妇进行分娩，或是产妇分娩后破水太久，也会造成感染。大部分的感染会和许多不同种类的细菌有关[1]。对血液或阴道进行微生物培养（英语：Microbiological culture）对诊断的帮助不大[1]。对经验性治疗反应不佳的患者，可以使用医学影像辅助[1]。其他分娩后发烧的原因有乳房肿大（英语：Breast engorgement）、泌尿道感染、腹壁切口或会阴切开术伤口的感染，以及肺不张（英语：atelectasis）[1][2]，也可能是乳腺炎或支气管炎（产妇分娩时进行麻醉的副作用）。

由于剖宫产会增加产褥热的风险，一般建议进行剖宫产的产妇在手术前给予预防性的抗生素（像是氨苄青霉素）治疗[1]。若有感染，也是接受抗生素治疗，大部分会在二至三天内改善[1]。症状轻微的会用口服的抗生素，较严重者则会以静脉注射给予抗生素[1]。若是阴道分娩，会用氨苄青霉素及庆大霉素治疗，若是剖宫产则会用克林霉素及庆大霉素治疗[1]。若治疗后病情仍未改善，则需考虑如脓疡之类的并发症[1]。

2015年，约有1180万位产妇发生产褥热[3]。发达国家中，阴道分娩的产妇约有1%至2%感染产褥热[1]，若是较困难的分娩方式，感染产褥热的比例会到5%至13%。若是剖宫产又没有使用预防性的抗生素，感染比例会到50%[1]。2015年，死于此病的妇女约有17,900人，较1990年的34,000少了许多[4][7]。产褥热占了周产期死亡案例的10%左右[2]。第一笔产褥热的记录至少可追溯到公元前5世纪希波克拉底的记载[8]。从至少18世纪开始，产褥热一直都是产妇在医院分娩时非常常见的死因，一直到1930年代开始使用抗生素后才改善[9]。1847年时，匈牙利医生伊格纳兹·塞麦尔维斯推动医师在接生前用次氯酸钙水溶液洗手，一度将产褥热的比例从20%降低到2%[10][11]。

医学定义 编辑

目前正式医学术语不会用“产褥热”的说法，医学界会以产妇感染的部位，或者是感染的严重程度命名：

  • 以产妇产妇感染的部位命名：子宫内膜炎、子宫静脉炎、腹膜炎
  • 以感染的严重程度命名：细菌感染（身体内部相当数量细菌，进入血液）、败血症（身体内部细菌进入血液，在血液内不受控制繁殖，并产生毒素）

若果孕妇出现以下症状，有可能患上产褥热，会作进一步确诊，确定感染部位及严重程度：

  • ICD-10 定义：孕妇在产后或流产当日计算，十日内持续二十四小时体温逾摄氏38度（华氏100.4度）
  • USJCMW 定义：在产后十日内，其中有两日口腔温度逾摄氏38度（华氏100.4度）[12]

感染率 编辑

在十八至十九世纪时期的欧洲，平均每一千宗分娩个案，就有六至九宗产褥热个案，当中有二至三宗因患上腹膜炎或败血症而丧生[13]。

根据一个粗略统计，当时欧洲适龄妇女丧生的主因是肺结核（tuberculosis），而产褥热则是第二号杀手，有一半患者最终都逃不过鬼门关。如果只计算英格兰和威尔士地区，在十八世纪至十九世纪期间，产褥热的死亡个案就达到25万至50万宗[13]。

至于现代美国的产褥热个案，大约占总分娩个案的百分之一至八，而每十万宗分娩个案当中，会有十三宗个案有机会在分娩期间亡故，其中平均只有三宗个案因产褥热丧生。据研究显示，剖腹生产会显著增加产妇患上产褥热的风险[14]:100。

另一方面，从1985年至2005年这二十年间，英国每十万宗分娩个案，就有0.45至0.85宗个案因生殖道败血症而丧生[15]。

致病源 编辑

目前绝大部分子宫内膜发炎个案，主要致病源是金黄葡萄球菌（Staphylococcus aureus） ，以及链球菌属（Streptococcus spp），而大多数严重溶血性链球菌感染个案的元凶，都是一型链球菌所致（Group A Streptococci，简称GAS，特指化脓性链球菌Streptococcus pyogenes）。至于其他类型链球菌（Group B，C，D and G Streptococci）一样会对产妇造成感染，其中二型链球菌（Group B Streptococci，简称GBS，特指无乳链球菌Streptococcus agalactiae）感染症状较一型链球菌轻微。

除了以上两种引致产褥热的致病源外，还有其他致病源，按流行性顺序排列分别是：葡萄球菌（staphylococci）、大肠杆菌（coliform bacteria）、厌氧菌、衣原体（Chlamydia）、支原体（Mycoplasma），以及比较罕有的魏氏梭状芽胞杆菌（Clostridium welchii）。

一型链球菌（GAS）有数个品种，有些品种主要在常温繁殖，通常只会感染患者局部皮肤。至于另一些品种如化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes），感染该菌的个案以冬季最普遍，通常在患者咽喉繁殖，并可造成严重感染，但罕有在阴道菌群发现。因此可以相信感染化脓性链球菌，从而导致“产后溶血性感染”的产褥热个案，致病源头有可能来自其他病患者及护理人员[14]:104-105。

感染二型链球菌（GBS，例如Streptococcus agalactiae）可令新生儿和老年人患上肺炎和脑膜炎，有时也会导致败血症。另一方面，二型链球菌通常也会寄生在女性阴道内，产生酸性环境，抑制其它细菌，但是二型链球菌的某些品种会感染阴道，增加羊膜过早破裂的风险，使胎儿流产。美国妇产科学会、美国儿科医生学会及美国疾病控制与预防中心（CDC, Centers for Disease Control and Prevention）都建议所有孕妇在怀孕35至37周期间进行身体检查，检查是否带有二型链球菌[16]。

产褥热病因的发现过程 编辑

 
匈牙利医生伊格纳兹.塞麦尔维斯，被世人尊称为“母亲们的救星”，首先在医院中应用消毒方法，以帮助孕妇减低患上产褥热的风险。

十六世纪至十八世纪中期的欧洲医院，对一个产妇来说恐怕是个十分危险的地方，当时产妇在医院分娩的死亡率逹百分之二十至二十五，而不时爆发的间歇性流行病，更可令孕妇分娩的死亡率逹百分之百[17] 。首宗记载的产褥热病例，出现在公元1646年的巴黎主宫医院（Hôtel-Dieu de Paris）[17]。

当时一个身体健康的产妇生下健康的婴儿后，在几个小时内出现脉搏加快、高热、腹部肿胀、气味难闻等病征，最后因患上产褥热而死亡，致病原因未明[18]。不过令人奇怪的是，在家中分娩的产妇则很少有产褥热，一般来说产妇前往医院途中，即使在路边或小巷分娩，也要比抵达医院后分娩安全。

以下是产妇在家中分娩与医院分娩死亡率之间的比较[18]：

　 家中分娩死亡率
（每一万人）		 医院分娩死亡率
（每一万人）
现代美国 1人 少于1人
19世纪中叶的伦敦 10人 600人
19世纪中叶的巴黎 50人 547至800人
19世纪中叶的德累斯顿 没有数据 304人

当时欧洲病人逝世后进行病理解剖，确定死因已成为惯例，许多医生仔细解剖了产褥热的妇女尸体，发现她们体内充满了一种难闻的白色液体，于是对这种情况提出了多种假设：[18]

  1. 难闻气味可能来自医院。
  2. 产褥热可能跟磁场有关。
  3. 那些产妇有可能患上乳腺阻塞，造成母乳在体内腐败而死亡，而白色液体就是腐败的母乳。

至于为何在家中分娩死亡率少的原因，医学界认为那些产妇有产婆照顾，因为女人比较稳重，因此受产褥热折磨的产妇，特别不愿意被男医生和医科生观察。有人甚至提出产褥热只不过是产妇抱着恐惧心态入院，可说是心理因素作祟。

早在公元1795年的时候，一名曾在海军担任军医的苏格兰裔产科医生亚历山大·戈登（英语：Alexander Gordon (physician)）（Dr. Alexander Gorden），已经在他的论文（Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever）表示，产褥热是透过医生和助产士传播。戈登医生写道：“虽然要我提及这个推论实在很不愉快，但我不得不承认自己才是令无数产妇患上产褥热的原因。”[19]，可是他的推论一直被当时医学界忽略。

直到十九世纪中叶，医学界对传染病学依然毫无认识，许多医生没有意识到消毒的必要性，最典型例子就是费城的著名产科医生Dr. Charles Meigs'，他曾说过：“医生都是绅士，作为绅士的手必然是洁净的。”这个观点很明显得到大部分医生认同[20]，因此医生在手术和尸体解剖中不会洗手，更加不戴手套。

 
塞麦尔维斯在他公元1861年的著作《产褥热的病原、实质和预防》提出证据，表示自公元1823年维也纳总医院开始进行病理解剖后（直线显示），医院内产褥热个案急剧增加，两者之间有明显关连。
自公元1847年他要求医生用漂白粉洗手，产褥热病人数目则大幅减少。至于没有病理解剖项目的都柏林产科医院，它的产褥热个案亦同时用作对照，但显然他的努力徒劳无功。

这时，年轻的匈牙利医生伊格纳兹.塞麦尔维斯（Dr. Ignaz Semmelweis）在维也纳总医院做产科医生，他一直苦苦思索产妇患上产褥热的原因。在机缘巧合下，当时该医院一名医生在解剖尸体中偶然割伤自己后，不久病逝，病症与患上产褥热产妇的症状完全一样。他推断医院里发生的产褥热，可能是医生们把“毒物”透过自己受污染的双手和器械，带给了产妇。为了验证他的推论，他要求医生在接生前必须用漂白粉仔细洗手，以防止这种致命的“毒物”，最后效果显著，产褥热死亡率急降百分之九十[21]。

不过在1850年维也纳医生公会的演讲会上，塞麦尔维斯在报告了产褥热发生的原因和预防的方法后，宣布“是医生们自己受污染的双手和器械，把灾难带给了产妇”这一结论时，会场秩序大乱。在场医生们纷纷指责塞麦尔维斯妖言惑众，他们很难接受自己双手，竟是导致产妇患上产褥热的罪魁祸首，而且此论调亦大损医生们的形象。因此医学界仍是依然故我，不愿接受塞麦尔维斯的推论，这种顽固态度结果却为无数孕妇带来无尽痛苦，接生期间堕进鬼门关的阴影挥之不去[22] 。医学界对塞麦尔维斯的蔑视和嘲笑，逼使他离开维也纳，最后他在一间精神病院郁郁而终[23]。

从以上事例中，除了显示当时医学界自以为是的风气十分盛行[24]，亦因为当时的医学界还未养成将实验做为判定理论成败的习惯[25]。塞麦尔维斯的悲剧，其实也和他自己的能力有关，他是一个文笔不佳，不善言词、不喜与人交际的人，甚至连母语都说得不流利，也未积极地把观察结果发表于医学期刊，亦缺乏一套标准程序的实验手段，以证明自己的理论[26]。

直到塞麦尔维斯在公元1865年去世当年，法国微生物学家路易·巴斯德发现了蚕病细菌，证实传染病都是微生物在生物体内孳生引致，世人才理解到塞麦尔维斯的消毒措施在降低病人死亡率方面，具有重要的医疗价值，“消毒外科手术”这才迅速普及。如今世人把塞麦尔维斯尊称为“母亲们的救星”，在布达佩斯市中心的一个广场竖立着他的纪念雕像，雕像基座上是一个怀抱婴儿妇女，她永远仰望着这位不朽的恩人。

感染产褥热丧生的名人 编辑

下表是因感染产褥热去世的著名女性：

名人 去世日期（公元） 身份 简介
约克的伊丽莎白
Elizabeth of York		 1503年2月11日 英格兰国王亨利七世的皇后 在诞下四女凯瑟琳·都铎（Katherine Tudor）后，因感染产褥热而在一星期内去世。
珍·西摩
Jane Seymour		 1537年10月24日 英格兰国王亨利八世第三任妻子 在诞下亨利八世（Henry VIII of England）唯一男性继承人爱德华六世（Edward VI）十二日后，因感染产褥热而去世。
凯瑟琳·帕尔
Catherine Parr		 1548年9月5日 英格兰国王亨利八世第六任妻子 亨利八世死后，凯瑟琳改嫁给旧爱第一代休德利的西摩男爵托马斯·西摩，并诞下她唯一的女儿玛丽·西摩（Mary Seymour）后，因感染产褥热而在六天后去世。
玛丽·沃斯通克拉夫特
Mary Wollstonecraft		 1797年9月10日 18世纪英国作家、
哲学家和女权主义者		 公元1792年著作《女权辩护》（Vindication of the Rights of Woman），成为她最知名的作品。不过在诞下第二个女儿玛丽·雪莱（Mary Shelley）后，因在分娩过程中残留下来的胎盘组织引起细菌感染，最后因败血症去世[27]。
伊莎贝拉·比顿
Isabella Beeton		 1865年2月6日 英国著名烹饪作家 曾著作《比顿夫人的家庭管理全书》（Mrs Beeton's Book of Household Management），大受欢迎。在诞下第四名子女后，因感染产褥热而不幸去世。
珍·韦伯斯特
Jean Webster		 1916年6月11日 美国著名作家 著名小说《长腿叔叔》（Daddy-Long-Legs）的作者，在诞下女儿后不到一日，便因患上产褥热去世。为了纪念她，她的女儿被命名为珍（Little Jean）[28]。

参考文献 编辑

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延伸阅读 编辑

  • The Doctors' Plague: Germs, Childbed Fever and the Strange Story of Ignac Semmelweis, (New York: W.W. Norton, 2003)
    ISBN：0393052990， Author: Sherwin B. Nuland
    （中文版：洗手战役（庄安祺译），时报文化出版公司（台北），2005年10月初版，ISBN：9571343498）

参见 编辑

外部链接 编辑

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