血栓形成
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血栓生成 (希腊语:θρόμβωσις;英文:Thrombosis)是描述血栓在血管内形成的现象。血栓形成会导致血流受阻。造成的原因不只一种,当血管壁受损时,血小板及纤维蛋白会组成血块以止血。但即使血管壁没有受损,血栓仍有可能生成。如果血栓离开原本的位置,随血流进到其他地方,则称为血行栓子[1][2]。
血栓生成 | |
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右肢的急性动脉血栓生成造成肢端发绀。 | |
类型 | hematologic disorder[*]、血管疾病、血管闭塞、embolism and thrombosis[*]、疾病 |
分类和外部资源 | |
医学专科 | Vascular surgery |
ICD-10 | I80-I82 |
ICD-9-CM | 437.6, 453, 671.5, 671.9 |
MeSH | D013927 |
血栓可能发生于静脉或动脉。静脉血栓会导致上游组织郁血,动脉血栓则会导致其供应组织缺血并坏死。如果血栓移行到其他地方造成栓塞,这样的情形称为血栓栓塞(thromboembolism)。
症状及征象
编辑血栓生成的症状需视其影响的器官而定。
静脉血栓
编辑静脉栓塞可分为下列数种细项:
深静脉血栓
编辑深静脉栓塞(Deep vein thrombosis,DVT)是深静脉所产生的血栓。主要影响腿部的静脉,例如股静脉等。 造成深静脉栓塞主要有下列三种因素:
- 血流过慢
- 血液过稠
- 管壁粗糙
深静脉栓塞的症状主要是组织肿胀,导致局部红肿。
潘-史症候群
编辑潘-史症候群(Paget-Schroetter disease)是上肢血管(例如腋静脉或锁骨下静脉 )遭堵塞所致。该疾病常发生于剧烈运动后,且年轻人较常发生。此疾病男性患者较女性为多。
巴-凯症候群(Budd-Chiari syndrome)
编辑巴-凯症候群肇因于肝静脉或下腔静脉阻塞。病症为腹痛、腹水、肝肿大。治疗方法多种,包括使用手术分流。
肝门静脉血栓形成
编辑肝门静脉栓塞通常导因于胰脏炎、肝硬化、憩室炎或胆管癌。 肝门静脉栓塞可能导致高血压和阻滞血流输往肝脏的血流。[3]
肾静脉血栓形成
编辑肾静脉栓塞会导致滤液减少,可用抗凝血疗法治疗。
颈静脉血栓形成
编辑颈静脉血栓形成可能肇因于恶性肿瘤、使用静脉内药物或是感染。
颈静脉血栓形成会导致多种并发症,例如全身性败血症、肺栓塞,以及是神经乳头水肿。 [4]
病情通常在剧烈运动之后曝光,男人比女人易得此病。
动脉栓塞
编辑动脉栓塞大部分起因于粥状动脉血栓生成(atherothrombosis),另一个常见的原因是心房纤颤,心房纤颤造成血液流动阻滞。此外,心房纤颤的直流电路复律法(direct current cardioversion)也有很大的机会导致血栓形成,特别是进行超过48小时。
心房纤颤患者如未接受抗凝血治疗,有5%的机会产生血栓。复律之后,血栓回经由大动脉的分支中推出。[5]
脑静脉窦血栓
编辑脑静脉窦栓塞(CVST)是一种罕见的中风,症状包括头痛、不正常的视幻觉、以及中风的所有症状,例如半边麻痹等。
脑静脉窦栓塞可用X射线断层成像(Computed Tomography,CT)以及核磁共振照影来诊断。大部分患者都可以完全痊愈,死亡率约4.3%。[6]
中风
编辑中风是脑部血流供应减少所导致的结果,可能肇因于局部缺血、栓塞、血栓或出血。栓塞性中风通常在动脉硬化的斑块旁产生血栓,由于血栓是逐渐生成的,栓塞性中风通常发生的较慢。栓塞性中风通常可以分为两大类:大血管性及小血管性,前者如颈内动脉栓塞、椎动脉栓塞或动脉环;后者影响较小的血管,如动脉环的分支。
心肌梗塞
编辑心肌梗塞肇因于冠状动脉阻塞,而导致心肌缺氧而坏死。如果没有及时抢救可能会导致猝死。
其他
编辑肝脏移植经常导致肝动脉栓塞。[7]
动脉血栓也可能在四肢形成。[8]
如果细菌感染血栓形成的部位,血栓可能会分解掉。碎片会随着循环系统(脓血症、脓毒性血栓)转移到全身各个部位。
而未被感染过的栓塞也可能脱落而进入循环,最后完全阻塞血管,可能导致组织坏死,即为梗塞。
大部分的血栓会被分解,而使血管再次畅通。
成因
编辑血栓生成的预防须评估去可能发生的原因,有些人比较容易形成血栓[9]。有些原因与发炎有关。在评估的血栓生成难易度的指标当中,最著名的为“菲尔绍三要素”(Virchow's triad),即高凝固性血液、内皮细胞受损,以及血流性质[10][11]。
因子 | 备注 | 参考文献 |
---|---|---|
血栓生成病史 | [10] | |
血管收缩 | [12] | |
血液缓流及乱流 | 缓流能借由运动改善 | [12] |
中风 | [13] | |
心脏衰竭 | [13] | |
坐姿生活型态 | 改变生活型态 | [12] |
Plaster cast | transient | [13] |
脱水 | 补水 | [12] |
Acute respiratory failure | [13] | |
心律不整 | [12] | |
休克 | [12] | |
肥胖症 | modifiable | [9][13][14][15][16] |
妊娠及产后 | [9][15][16] | |
静脉曲张 | [13][15] | |
外科手术 | [9][15] | |
创伤 | [9][13][15] | |
雌激素类口服避孕药 | discontinuation reduces risk | [9][12][15] |
Hormone replacement therapy | discontinuation reduces risk | [9] |
Ovarian hyper-stimulation therapy to treat infertility | [9] | |
Compression of a vein or artery by abnormality, tumor, hematoma | [9] | |
Long surgeries | [14] | |
Pacing wires | [15][17] | |
Local vein damage, incompetent valves | [12][15][16] | |
中心静脉导管 | [15] | |
透析导管 | [15] | |
重复使力伤害 | [15] | |
Immobility | associated with long travel times and post-surgical - modifiable risk |
[13][15] |
脊髓损伤 | [15] | |
老化 | [9][12][13][15] | |
癌症 | [15] | |
败血症 | [15] | |
血球增多 | [15] | |
Protein C或S缺乏 | congenital; associated with Warfarin necrosis | [15] |
抗磷脂综合征 | altered coagulation | [15] |
Factor V Leiden defect | altered coagulation | [15] |
Prothrombin G20210A defect | altered coagulation | [15] |
高同型半胱氨酸血症 | altered coagulation | [15] |
Elevated factors II, VIII, IX, XI | altered coagulation | [15] |
Antithrombin III deficiency | altered coagulation | [15] |
Falls and hip fracture | related to immobility | [18] |
Selective estrogen-receptor modulators | [9] | |
红细胞生成-stimulating agents | [9] | |
Acute medical illness | [9] | |
炎症性肠病 | [9] | |
Nephrotic syndrome | [9] | |
Myeloproliferative disorders | [9] | |
Paroxysmal nocturnal hemoglobinnuria | [9] | |
Thrombophilias | [9] | |
Post-menopausal hormone replacement therapy | discontinuation reduces risk | [9] |
Right heart failure | [16] | |
Venous inflammation/phlebitis | when a thrombus forms, it is thrombophlebitis | [12] |
机转
编辑造成血栓的主要原因有三项,称为“菲尔绍三要素”,有时影响的原因不只一项:
高凝固性血液
编辑栓塞值得主要成因有: 1.基因缺陷 2.自体免疫失调
近期的研究显示嗜中性球在深静脉栓塞中扮演重要的角色。[19][20][21]
内皮细胞受损
编辑内皮受损的原因包括创伤、手术、感染或血管分支处的乱流。主要机制是组织因子的影响。[22]
血液乱流
编辑导致扰流的原因可能有:
分类
编辑栓塞主要可分为两种,动脉栓塞以及静脉栓塞。而此两者又可在分为数种细项。
血栓的类型及形态取决于血栓发生的部位和局部血流的速度,血栓类型一般分为以下4种。
白色血栓
编辑由于心血管内皮细胞损伤,血小板黏附聚集于受损的心血管内膜处,并不断增大而形成白色血栓。 肉眼观:血栓呈灰白色,表面粗糙,质硬,与血管壁紧密黏着。 光镜下:主要由血小板及少量纤维蛋白构成。 白色血栓常位于血流较快的心瓣膜,心腔和动脉内,如急性风湿性心内膜炎,在二尖瓣闭锁缘上形成的赘生物即为白色血栓。在静脉血栓中,白色血栓位于血栓的起始部,构成延续性血栓的头部。
混合血栓
编辑白色血栓形成后,其下游血流减慢,涡流形成,继而在血管壁上形成多个新的血小板黏集堆,并逐渐堆积伸展,形成血小板小梁,流经其中的血液更加缓慢并形成涡流。当局部的凝血物质达到有效浓度时,纤维蛋白原形成纤维蛋白网,网眼内充满红细胞和少量白细胞,即形成灰白色和红褐色相间的层状结构,称为混合血栓,也称层状血栓。混合血栓构成静脉延续性血栓的体部。发生于心肌梗死区心腔内、动脉粥样斑块部位或动脉瘤内可称为附壁血栓;二尖瓣狭窄时,扩大的左心房内可形成球形血栓。
红色血栓
编辑混合血栓不断延长、增大,可使血管完全阻塞,形成闭塞性血栓。此时下游血流停滞,血液凝固形成红色血栓,构成静脉延续性血栓的尾部。 肉眼观:新鲜者呈暗红色、湿润、弹性差;陈旧者由于水分被吸收而变得干燥、易碎、并易于脱落形成栓子。 电镜下:主要为大量的红细胞,及少量纤维蛋白和血小板。
透明血栓
编辑透明血栓发生于微循环毛细血管内,只能在显微镜下见到,又称微血栓。主要由纤维蛋白构成,故又称纤维蛋白性血栓,常见于弥散性血管内凝血。
预防
编辑肝素常在外科手术中用做预防血栓形成的药剂。所有抗凝剂都会增加出血风险,因此必须进行风险效益评估[23]。对于住院病人而言,血栓形成为重要致死并发症。英国上议院健康调查委员会指出,该国于2005年因血栓生成而致死的人数约为25,000人,其中50%的病人是于住院期间病逝[24]。因此,血栓预防(thromboprophylaxis)的概念在近年来益发重视。外科手术住院的病人常使用压力袜进行预防。重大疾病患者、行动不便者,进行骨科手术者。医学指引建议使用低分子量肝素(LMWH)、小腿肚机械性压迫进行预防。如果有其他禁忌或是罹患深静脉血栓者,可考虑安装下肢静脉过滤器[25][26]。其他外科手术的医疗问题也常以LMWH进行血栓预防[26][27]。英国首席医疗官有提出一份预防血栓形成的指南[24]。
治疗
编辑华法林、抗维生素K剂为可有效避免血栓形成的抗凝血剂。而如果需要更有效的治疗,可配合注射肝素。但所有治疗方法皆有出血的风险。因此国际规度化之比值监测血常规和凝血功能。在德国,20%的患者会进行自我管理,以监测自己血栓形成的风险,而美国只有1%[28]。
参见
编辑- National Blood Clot Alliance
- Blood clotting tests
- 血栓素
- 脑静脉窦血栓(大脑深静脉及静脉窦血栓)
参考文献
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