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医疗保险

醫療保健費用保險
（重定向自醫保）

医疗保险（英语：Health insurance）是一种承担个人需支付的全部或部分医疗费用的保险，这种保险的形式是把风险分散到更多投保人的身上。保险机构透过估算整个风险池中医疗卫生和医疗系统支出的总体风险，可制定出常规的财务架构，例如每月保险费，或是薪资税（英语：payroll tax），用于支付约定的医疗福利的费用。[1]保险机构可以是政府部门、保险公司或是非营利组织等。

  该国提供免费且面向全民的医疗服务
  该国提供面向全民但不免费的医疗服务
  该国提供免费但不面向全民的医疗服务
  该国不提供免费或全民医疗服务
  未知

根据美国医疗保险协会（英语：America's Health Insurance Plans）的定义，医疗保险是"提供因疾病或伤害而支付的一种保险福利。它的范围涵盖包括因意外事故、医疗费用、失能或意外死亡，以及肢体伤残而造成的损失"（第225页）。[2]

背景

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医疗保险的保单是：

  1. 保险提供者（例如保险公司，或是政府）与个人或其赞助人（例如雇主，或是社区组织）之间的合约。对于私人保险，合约可为定期续约的（例如，每年，每月），或是终身的，对于国家计划形式的保险，合约可为对所有公民强制性的。由医疗保险单位承担的医疗护理费用的类型，和金额，会以书面形式，在合约中、或者私人保险的"保险凭证"小册中，或在国家公共卫生政策中列出。
  2. （特定于美国）在美国，医疗保险有两种类型：纳税人提供经费的，和私人提供经费的。[3]私人提供经费的保险计划的例子，是雇主赞助的自费1974年雇员退休所得安全法（英语：Employee Retirement Income Security Act of 1974）（ERISA）计划。保险公司通常会宣传他们拥有一家大型保险公司。但是，ERISA法案"并未参与承保行为"，而是对保险进行管理。因此，ERISA计划不受州法律的约束，而是受美国劳工部（USDOL）相关的联邦法律管辖。具体的福利或承保范围的详细资讯，可在“计划摘要说明”（SPD）中找到。申诉必须通过保险公司，然后是雇主的计划受托人。如果仍然有需要，可将受托人的决定提请美国劳工部审查是否符合ERISA的规定，然后在联邦法院提起诉讼。

被保险人个人的义务有：[4]

  • 保费：保单持有人或其赞助人（例如雇主）为购买医疗保险而支付给医疗保险计划的金额。（特定于美国）根据医疗卫生法，保险费的计算，会考虑到被保险人的5个特定因素，年龄、地点、吸烟与否、个人与家庭投保情况，以及被保险人选择的保险计划类别。[5]根据《患者保护与平价医疗法案（PPACA）》，政府为那些透过医疗保险市集购买私人保险的人提供税收抵免，用以支付部分保费。[6]
  • 自负额：也称免赔额或起付线。被保险人在医疗保险公司支付其补偿之前，必须 自付费用的金额。例如，投保人可能需要每年支付7,500美元的自负额，然后医疗保险公司才会为其支付任何医疗服务费用。在被保险人自己的支付到达自负额满额之前，被保险人可能需要为几次医生诊治或领取几次处方药做支付，而后保险公司才会开始支付费用。此外，大多数保单都不会针对被保险人对医生的就诊或处方药支付的自负额部分提供共付额保险。
  • 共付额：也称自付额，是被保险人必须在医疗保险公司为特定的就诊或服务付费之前自掏腰包支付的金额。例如，被保险人会为医生的就诊或获得处方药支付45美元的共付额。每次获得这些服务时就必须支付共付款。
  • 共同保险：共同保险是代替，或者额外支付固定金额（共付额）的一种方式，共同保险是被保险人也需支付总费用的某个百分比。例如，受保人可要支付共付额以外的手术费用的20％，而保险公司支付其余80％。如果共同保险有上限的话，则保单持有人自己最终会负担的很少，或者很多，取决于他们获得服务的实际总成本。
  • 除外不保事项：并非所有服务都被合约涵盖在内。诸如一次性产品，税收等项目，不包括在可受理的索赔范围内。通常被保险人必须自掏腰包，支付除外不保服务的所有费用。
  • 承保范围：一些医疗保险保单最多只能支付一定金额的医疗费用。被保险人可能需要为特定服务中，对超出医疗计划最高付款额的任何费用自行负担。此外，某些保险公司的计划具有年度或终生最高覆盖金额。在这些情况下，医疗保险计划将在达到最高福利上限时停止付款，保单持有人必须支付所有差价部分。
  • 最高自付费用限额：类似于承保限额，不同的是在这种情况下，被保险人的付款义务在达到最高自付费用限额时终止，医疗保险会负担承保部分所有进一步的费用。最高自付费用限额可限于特定的福利类别（例如处方药），也可应用于特定福利年度内所提供的所有覆盖范围。
  • 论人计酬支付：保险公司向医疗服务单位支付一定金额，而医疗服务单位同意对于所有被保险人提供治疗服务。
  • 网络内医疗服务单位：也称定点医疗机构，是由保险公司预先选择以及列表的医疗卫生单位。保险公司对被保险人提供共同保险或共付额的折扣，或是其他的福利，鼓励他们到网络内医疗服务单位就诊或就医。通常，网络内医疗服务机构会与保险公司签订合同，就保险公司支付给网络外医疗服务单位的"常规和惯例"费用率，提供折扣。
  • 网络外医疗服务单位：也称非定点医疗机构，即尚未与保险公司网络计划签约的医疗服务单位。如果使用网络外的机构，则患者从这些单位接受服务后，必须支付全额费用。即使是紧急服务，网络外提供商也可能向患者收取一些额外费用。
  • 事先授权或备案：保险公司在医疗服务发生之前提供的证明或授权。获得授权意味着保险公司有义务为服务付费，前提是该服务与授权的内容相匹配。许多小型的常规服务则不需要事先授权。[7]
  • 处方表：保险计划同意承保的药物清单。[8]
  • 保单福利说明（英语：Explanation of Benefits）：保险公司向患者发送的文件，说明医疗费用范围，以及如何确定付款金额和患者责任金额。[7] 如果是急诊室计费，则在事后后30天内通知患者。由于患者当时的状况和其他后勤原因，很少会在就诊当时亲自收到相关费用通知。[9]

处方药保险计划是一些医疗保险计划提供的保险形式。在美国，患者在领取处方表中的药品，通常要支付共付额，和处方药保险的一部分，或是全部费用。此类计划通常是国民健康保险计划的一部分。例如，加拿大魁北克省全面要求将处方药保险作为公共医疗保险计划的一部分，但也可透过私人或团体保险计划，或是透过公共保险计划购买和管理。[10]

如果患者愿意签署一项协议，同意对保险公司不支付的金额负责支付，那么美国的一些（如果不是大多数）医疗卫生提供者会同意向保险公司申请付款。保险公司根据"合理且常规"的费用向网络外医疗服务单位付款，而金额可能低于提供者的通常费用。提供者有可能与保险公司签订单独的合同，给予保险公司在提供医疗费用和论人计酬支付理赔金额的折扣。通常，使用网络内医疗服务单位可让患者花费较少。

比较

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参见：医疗系统
 
几个经合组织国家中每人平均医疗卫生费用支出，利用经过购买力平价指数调整过的美元来表达，资料来源：OECD图书馆[11]

美国联邦基金会（英语：Commonwealth Fund）在其名为"Mirror, Mirror on the Wall"的年度调查中，比较澳洲、新西兰、英国、德国、加拿大和美国的医疗卫生系统的绩效。在2007年的研究发现，美国系统最为昂贵，但与其他国家相比，它的表现始终不佳。[12]美国与其他国家/地区之间的差异，是它是唯一没有全民医疗卫生保险覆盖的国家。

 
几个经合组织国家中,在2000年到2011年间出生全部人口的预计寿命，资料来源：OECD图书馆[13]

联邦基金会于2010年完成第13次年度卫生政策调查。[14]调查的研究"发现在获取覆盖、成本负担、和与保险设计相关的医疗保险方面，各国存在显著差异"。[14]在接受调查的国家/地区中，美国人与其他国家/地区相比，有更高的自付费用、与保险公司之间的纠纷更多，并且保险公司拒绝理赔的情况也多；美国的文书工作繁重，但是德国的文书工作也同样的繁重。[14]

澳大利亚

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主条目：澳洲的医疗卫生（英语：Health care in Australia）

澳洲的公共卫生系统称为Medicare（澳洲国民医疗保险），它提供免费的全民医疗卫生服务，和院外医疗服务的补助。经费来自对所有纳税人征收的2％附加税，对高收入者征收额外1％附加税，以及政府的一般收入。

私人医疗卫生系统的经费来自一些私营医疗保险组织。其中最大的是Medibank私人保险，这家公司之前是政府所拥有，在2014年完成私有化，并在澳洲证券交易所上市。

澳洲的医疗卫生基金可以是'以营利为目的'，包括 Bupa和nib Health Funds（英语：nib Health Funds）；'相互保险公司'则有Australian Unity（英语：Australian Unity）；或'非营利组织'，包括 GMHBA Limited（英语：GMHBA）、HCF和HBF Health Fund（英语：HBF Health Fund）。一些组织（例如警察医疗卫生组织）的成员资格仅限于特定的群体，但是大多数组织是对所有人开放。现在也可通过比较网站去申请取得大多数医疗卫生基金的会员资格。这些比较网站与参与的医疗卫生基金协议，以收取成交佣金的方式来运作。政府机构私人医疗保险申诉专员（英语：Private Health Insurance Ombudsman）还管理一个免费网站，便利消费者上网搜索，和比较私营医疗保险公司的产品，其中包括价格和承保范围的资讯。[15]

澳洲的私营医疗保险的大多数业务均受《“2007年私人医疗保险法”》的监管。对私营医疗卫生行业的投诉和报告由独立的政府机构：私人医疗保险申诉专员来办理。申诉专员发表年度报告，概述根据每个医疗卫生基金的市场占有率，收到个别的投诉数量，和投诉内容性质。[16]

澳洲的私人医疗卫生系统以"社区等级"为基础运作，因此保险费不会仅因个人的既往医疗史、当前的健康状况，或（通常而言）其年龄（但请参见下文的终身健康保险）而做决定。在等待时间之间进行权衡，尤其是对于已存在的健康状况（在行业中通常称为PEA，代表"既有身体状况"）。基金有权对任何医疗状况的福利施加上长达12个月的等待期（如果医疗状况的征兆和症状在此人首次投保之日的六个月前一直存在的话）。他们还有权对与产科疾病有关的保险福利给予12个月的等待期，而当某人首次购买私人保险时，对所有其他保险福利给予2个月的等待期。基金有权酌情针对个案减少或取消此类等待时间。他们还可自由决定在开始时不强加等待期的规定，但是这样会让基金处于 "逆向选择"的风险中，从其他的基金吸引不成比例的成员，或者吸引原本有意加入其他基金的成员。也可能吸引那些有既有身体状况的人，他们可能由于PEA规则而无法享受12个月等待期的福利，因此根本没购买保险。逆向选择的结果是基金支付出去的费用对所有基金成员的保费费率形成压力，导致一些成员的数目下降，再导致保费费率进一步上升，随之而来的是成员因高保费而选择离开的恶性循环发生。

澳洲政府出台许多激励措施，鼓励成年人购买私人医疗保险。其中包括：

  • 终生医疗保险：如果某人在其31岁生日后的7月1日之前没购买私人医疗保险，那么在此之后（如果）购买的话，他们每年的保费必须包括没有医疗保险年数，每年加收2％的保费。因此，一个在40岁时首次购买私人医疗保险的人将支付加收20％的费用。连续保险10年后，这种加收才会被豁免。这种加收费用仅适用于住院保险费率，不适用于辅助（附加）保险费。
  • Medicare征费附加费：纳税人的应税收入大于特定金额（在2011/12财政年度中，单身人士为80,000澳元，夫妻为168,000澳元[17]并且没有足够水准的私人医疗保险的人，必须在标准1.5％的Medicare征费之外，支付额外的1％附加费。理由是，如果这个收入区块的人们被迫以一种或另一种方式支付更多的钱，则大多数人会选择购买住院保险（如果他们需要私人住院治疗），这样比较有利–而非支付额外税金，又必须负担自己的私人住院费用。
    • 澳洲政府于2008年5月宣布，提议拉高门槛，把单身人士的所得提高到100,000澳元，家庭的提高到150,000澳元。这些更改需要立法批准。修改法案被提出，但未受到上议院通过。[18]修订版最终在2008年10月16日获得通过。有人批评说，这一变化将导致许多人放弃私人医疗保险，给公立医院系统带来进一步负担，并为那些留在私人医疗保险系统的人增加保费。有其他评论员则认为影响不大。[19]
  • 私人医疗保险折扣：政府会对所有私人医疗保险投保者（包括住院和附加保险）的保费提供补助，根据年龄有区别，分别为10％、20％，或 30％。陆克文政府（英语：Rudd Government (2007–2010)）于2009年5月宣布，自2010年7月起，折扣会经由经济状况调查，并以递减的方式提供。此提案（需要立法）在当时的上议院中被推翻，但吉拉德政府（英语：Gillard Government）于2011年初宣布重新提案，法案在反对党失去上议院的优势后通过。澳大利亚工党和澳大利亚绿党一直反对这项折扣，称其为"中产阶级福利"。[20]

加拿大

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主条目：加拿大的医疗卫生（英语：Health care in Canada）

根据加拿大宪法，医疗卫生主要是加拿大各个省政府的责任（主要例外是联邦政府对原住民（根据条约）、加拿大皇家骑警、武装部队，以及国会议员有提供医疗服务的责任）。因此，医疗保险计划由每个省自行管理。联邦政府凭借其财政权力来影响医疗保险–它把现金和税金成数转移到各省，以帮助支付全民医疗保险计划的费用。根据《加拿大卫生法》，联邦政府指令并强制要求所有人可免费获得所谓的"医疗必需服务"，这些服务主要定义为由医生或医院提供的护理，以及长期居家护理。

如果有省份允许医生或医疗机构向患者收取服务费用，则联邦政府将减少支付这类禁收的部分。整体而言，加拿大的省立公共医疗保险制度通常被称为加拿大国民医疗保险（英语：Medicare (Canada)）（Medicare）。[21]这种公共保险的经费来自政府的一般税收，但是不列颠哥伦比亚省和安大略省为有额外的收入，会对个人和家庭收取固定费率的强制性保费，这种保费本质上就是附加税。人民可以利用私人医疗保险，但在六个省中，只允许用在公共医疗保险计划未涵盖的服务（例如，医院的半私人，或私人房间，以及处方药保险计划）。有四个省允许私人医疗保险按照《加拿大卫生法》规定的保险服务，但实际上并无市场。所有加拿大人均可自由运用私人医疗保险，来涵盖选择性医疗服务，例如激光视力矫正手术、美容外科，和其他非基本医疗疗程。大约65％的加拿大人拥有某种形式的补充私人医疗保险；他们之中许多人都是透过雇主取得。[22]政府未支付的私营医疗服务占医疗卫生总支出接近30％。[23]

2005年，加拿大最高法院在Chaoulli诉魁北克（英语：Chaoulli v Quebec (AG)）一案中裁定，该省对已经由省提供保险的医疗服务，而禁止私人医疗保险的规定，违反《魁北克权利与自由宪章（英语：Quebec Charter of Rights and Freedoms）》，特别是涉及生命权以及个人安全（英语：Security of person）的部分。如本案所称，如果等待治疗的时间过长的话。这项裁决并未改变加拿大全国医疗保险的整体格局，但刺激人们试图解决供需等核心问题，以及长时间等待所产生的影响。[24]

中国

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主条目：中华人民共和国医疗体制改革、中华人民共和国制药业、中华人民共和国医疗卫生和中国医保

香港

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主条目：自愿医保计划

法国

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主条目：法国的医疗卫生（英语：Health care in France）

法国在第二次世界大战结束后，于1945年建立国家医疗保险制度。这是戴高乐主义者和法国国会中共产主义代表间的折衷方案。保守派戴高乐主义者反对把医疗卫生体系国有化，而共产主义者则支持按照英国贝弗里奇模型（英语：Beveridge Model），把医疗卫生系统完全国有化。

由此产生的保险计划是按行业分类：所有工作人员都得将其收入的一部分支付给非营利的医疗保险基金，基金可让患病得到相互保险的保障，并以不同的比率报销医疗费用。被保险人的子女和配偶也可享受福利。每个基金都可自由地管理自己的预算，并按照自己认为合适的比率报销医疗费用，但是，近年来，大多数基金在经过一系列改革之后，所提供的报销和福利已趋相同。

政府承担的责任有两项。

  • 政府的首要职责是确定透过协商来决定医疗费用的价格，以两种方式进行：卫生部（英语：Minister of Health (France)）根据在邻国所得到的平均销售价格，直接与药厂协商。一个由医生和专家组成的委员会决定这些药物是否能产生足够的医疗效果，以便报销（请注意，大多数药物都可报销，包括顺势疗法所使用者）。同时，政府确定医疗服务的报销费率：这意味着医生可自行决定他作咨询或检查时，所希望收取的费用，但是社会保障系统只会按照预设的费率作报销。政府每年会与医生代表组织协商确定。
  • 政府的第二个责任是对医疗保险基金进行监督，以确保它们被正确地管理，并确保对公立医院网络作监督。

这个系统到今日仍或多或少是维持原状。这些强制性计划对法国所有公民和合法外国籍居民提供覆盖，经费仍由行业工作人员提供。但自1945年以来，也曾有一些重大更改。首先，不同的医疗卫生基金（共有五个：一般、独立、农业、学生、公务员）现在都以相同的比率来报销。其次，自2000年以来，政府也提供医疗卫生服务给那些以前没被强制性制度所覆盖的人（从未工作，而且不是学生的人，即那些非常富裕，或极为贫困的人）。这种方式与那些由行业工作人员缴费的方式不同，是透过一般性税收来筹集经费，而对于那些无力支付差额的人，其费用报销比率要比基于行业制度的较高。最后，为了应对医疗卫生费用的上涨，政府制定两项计划（分别在 2004年和2006年），要求被保险人告知指定转诊的医生，以便全额支付专科医生就诊的费用，并制定强制性医疗保险共付额计划，每次就诊需要支付1欧元，每盒药物支付0.50欧元，对于住院和费用昂贵疗程，每天收费16-18欧元。

法国保险体系的一个重要要素是团结：一个人患病越重，所需支付的费用就越少。表示对于患有严重或慢疾病的人，保险系统会全额补偿他们的费用，并免除他们的共付额。

最后，对于那些强制性系统未涵盖的费用，有大量私人补充保险计划可供选择。这些计划的市场竞争激烈，而且通常由雇主补贴，表示保费通常不高。有85％的法国人受益于补充性私人医疗保险。[25]

德国

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主要文章：德国的医疗卫生（英语：Healthcare in Germany）

德国拥有世界上最古老的国家社会医疗保险制度，[26]起源可追溯到1883年奥托·冯·俾斯麦的疾病保险法（Sickness Insurance Law）。[27][28]

强制性保险从1885年涵盖10％的蓝领工人开始，逐步扩大。到2009年，保险对所有公民而言是强制性，而自由业者或收入超过某个门槛的人会购买私人医疗保险。[29][30]截至2016年，法定医疗保险（Statutory Health Insurance (SHI)）[31]（德语 Gesetzliche Krankenversicherung或GKV）覆盖85％的人口，其余的由私人保险（Private Krankenversicherung或PKV）所覆盖。截至2004年，德国的医疗卫生系统由政府提供经费的占77％，由私人提供经费的占23％。[32]公共医疗保险的缴费额是根据个人的收入，私人医疗保险的缴费额是根据个人的年龄和健康状况而定。[29][33]

报销是按服务收费，但是在一个地区，被允许纳入法定医疗保险的医师人数，由政府和专业协会规定。

德国在1980年代引入共付额制度以防止滥用。近年来，德国的平均患者住院时间从14天减少到9天，但仍比美国的平均住院时间（5到 6天）长。[34][35]部分差异在于医院报销的主要考虑因素是住院天数，而不是疗程或诊断。药物成本大幅增加，从1991年到2005年增长近60％。德国虽曾努力控制成本，但整体医疗卫生支出在2005年上升到国内生产总值（GDP）的10.7％，与其他西欧国家相当，但仍远低于美国的支出（约占 GDP的 16％）。[36]

德国提供三种与人的身体状况有关的社会保险，这些保险由雇主和雇员共同负担：医疗保险、意外保险，和长期护理保险。长期护理保险（Gesetzliche Pflegeversicherung）于1994年设立，属于强制性。[30]意外保险（gesetzliche Unfallversicherung）由雇主负责，基本上涵盖上下班的通勤期间，和在工作场所内，两者所有的风险。[37]

印度

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主条目：印度的医疗卫生（英语：Healthcare in India）

在印度，医疗卫生服务的提供因省而异。在大多数的省，公共卫生服务很重要，但是，由于缺乏资源和管理不足，多数的人口选择私人医疗卫生服务。

为了提高人们的认识和改善医疗卫生设施，印度保险监管与发展局（英语：Insurance Regulatory and Development Authority of India）和印度再保险公司（英语：General Insurance Corporation of India）发动对全国民众的医疗卫生运动。总理纳伦德拉·莫迪（Narendra Modi）在2018年宣布针对社会地位低下的公民的新式医疗保险-印度国民健康保险（英语：Ayushman Bharat Yojana），也称为Modicare，印度政府声称这个新系统将尝试覆盖多达5亿多人。

印度有两种主要医疗保险：

  • 赔偿保险计划，基本上涵盖住院费用，并包含有个人保险、家庭全户保险、老年人保险、生育保险、团体医疗保险等子类型。
  • 固定福利保险计划，为事先设定的疾病（如重病、癌症、心脏病等）支付固定金额保费。它还有其子类型，如预防保险、重病、人身伤害等保险。

根据不同保险类型和提供医疗保险的公司，承保范围包括住院前后的费用、救护车费用、日托费用、健康检查等。

了解保险计划中的除外不保项目非常重要：

很少有公司会提供针对此类疾病或​​状况的保险，但仍取决于类型和保险金额。

在选择印度的医疗保险之前，需要考虑到理赔比率、保险限额和上限、涵盖范围，和包括的网络医院等重要事项。

日本

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主条目：日本的医疗卫生（英语：health care system in Japan）

日本有三种主要的医疗保险计划：雇员医疗保险（健康保険 Kenkō-Hoken）、日本国民健康保险（国民健康保険 Kokumin-Kenkō-Hoken）和后期高龄医疗保险（后期高齢医疗制度 Kouki-Kourei-Iryouseido）。[38]国民健康保险是为没有资格成为任何以就业为基础的医疗保险计划人所设计。日本虽然有私人医疗保险，但是日本公民、永久居民，和持签证期限为一年或更长时间的非日本人，都必须参加国民健康保险，或雇员医疗保险。后期高龄医疗保险系统是为年龄在75岁以上的人所设计。[39]所有居住在日本的人都需要加入前述的三种保险之一，包括外国人在内。要购买国民健康保险，每个家庭必须提出申请。核准后，整个家庭将被覆盖。每个加入的人均会收到一张健康保险卡，去医院时必须出示卡片。加入者必须每月支付国民健康保险税。加入国民健康保险的好处是医疗费用中的自负费用可根据年龄，支付金额从10％到30％不等。[40]此外，如果在医院的治疗费用的自负部分超过自我支付水平上限，患者可提出申请，国民健康保险会把超过的部分退还[38]。雇员医疗保险涵盖雇员与工作有关和非与工作有关的疾病、伤害和死亡。这类保险的保险范围是：与工作有关的疾病或伤害每年的医疗服务最多为180天，非与工作有关的疾病和伤害每年的医疗服务最多也是180天。雇主和雇员需要为这种保险平均分担保险费用。[41]老年医疗保险是根据《1982年老年医疗卫生法》，于1983年开始实施，这项法案为许多医疗保险系统提供交叉补贴，为老年人提供医疗保险费的财务补助。这种医疗保险是为70岁以上的老年人，和65至69岁的残疾人士提供预防性和治疗性医疗服务。[41]

 
日本医疗卫生费用根据年龄群组分类

日本系统中的一个问题

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日本医疗卫生体系中一个令人关注问题的是人口的快速老化。总医疗费用中有三分之一是用于老年人。由于人口的快速老化，会造成较长的住院时间、较多的临终照护（英语：end-of-life care）和医疗保险计划的变更。人口越高龄化，住院的人就越多，和时间越长，临终照护的数目随之增加，而退休员工把保险从雇员医疗保险转移到老年人健康保险，这些均会让医疗卫生支出增加。[42]

荷兰

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主条目：荷兰的医疗卫生（英语：Health care in the Netherlands）

2006年，在荷兰有新的医疗保险制度生效。这个新系统透过结合使用法规和保险均衡资金池（英语：equalization pool），以避免与传统形式的医疗保险相关的逆向选择和道德风险的两个陷阱。透过要求保险公司提供至少一份，符合政府设定的最低保险条件的保单，可避免道德风险，并且法律规定所有成年居民都必须从他们选择的保险公司购买这种保险。所有保险公司均会从均衡资金池中获得资金，以支付政府强制规定涵盖的保险费用。资金池由一个监管机构负责运作，雇主负责提供依员工薪资计算的费率到资金池，资金池占所有医疗卫生支出约50％，而政府提供给那些无力支付医疗卫生费用的人的经费，占5％。[43]

剩下45％的经费来自公众支付的保险费，保险公司之间做价格竞争。

均衡资金池中的资金将根据保单分配给每个投保人。但是，高风险人士可从中得到较多赔偿，低收入人士和18岁以下的未成年人可获得全额赔偿。因此，保险公司不再认为接受高风险个人投保会有不利，避免逆向选择的潜在问题。

保险公司不得有共付额、最高限额、自付额、拒绝投保，或收取国家设定和公布的保费以外的任何费用。因此，每个购买保险的人，与其他人支付相同的价格购买相同的保单，并且每个人至少会获得最低基本保险。

新西兰

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主条目：新西兰的医疗卫生（英语：Health care in New Zealand）

自1974年以来，新西兰透过新西兰事故赔偿公司（英语：Accident Compensation Corporation）（ACC）建立针对人身伤害的全民无过失医疗保险体系。ACC计划涵盖在新西兰（包括海外访客）因受到伤害，接收治疗的大部分费用，无论伤害如何发生，还涵盖个人收入损失（占受雇者受伤前收入的80％）和长期康复的相关费用，例如为严重受伤的人改装房屋和车辆。这项保险计划的经费来自对雇主的薪资（工伤）、对雇员的应税收入的征税（对受薪阶层的非工伤）、对车辆牌照费和汽油的征税（对于机动车事故）的组合，及来自一般税收资金池的资金（用于儿童、老年人、失业者、海外访客等的非工伤）

卢旺达

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主条目：卢旺达的医疗卫生（英语：Healthcare in Rwanda）

卢旺达是少数低收入国家中之一，这些国家已经实施以社区为基础的医疗保险计划，以减少阻碍穷人寻求和获得所需医疗服务的财务性障碍。这种计划已帮助卢旺达人口中的90％获得医疗卫生服务。[44][45]

瑞士

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主条目：瑞士的医疗保险（英语：Health insurance in Switzerland）

瑞士的医疗卫生是针对全民的[46]，并受瑞士联邦医疗保险法的监管。医疗保险对所有在瑞士居住的人（开始居住的三个月之内，或者在瑞士出生，都需要办理）属于强制性。[47][48]因此，在全国都是相同待遇，避免医疗卫生方面有双重标准。保险公司不论投保者的年龄或健康状况，都必须提供这种基本保险。他们不可从这项基本保险中获利，但可以从补充保险计划中获利。[46]

全民强制性医疗保险可在人们生病、发生事故，和怀孕时提供服务。被保险人的医疗、药物，和住院费用由医疗保险支付。被保险人最多会支付部分费用，费用可能会根据个人选择的保险计划而有所不同。整个医疗体系都朝着实现一般共同目标，即增强总体公共卫生和降低成本，同时鼓励个人承担责任的目标发展。

瑞士的医疗卫生系统是由公共，有补助的私有系统，和完全私有的系统组合而成。保险费因不同的保险公司、个人选择的超额水平（相对自负额，请参考自负额 (医疗保险)#相较于相对自负额）、被保险人的居住地，以及所选择的附加福利覆盖程度（补充药物、定期牙科保健、半私人，或住院治疗私人病房，等等。）而有不同。

被保险人可自由在大约60个被认可的医疗卫生机构中做选择，医疗费用由保险公司承担，但不超过官方设定的水平。被保险人通常是按月支付保险费。被保险人为基本保险计划支付的保险费不超过其个人收入的8％。如果保费高于此水平，政府会向被保险人提供现金补助。

强制性保险可由私人的"补充"保单填补，这种保单可以覆盖基本保险所无的某些治疗类别，或者在住院时把病房和服务水平升等。这些包括补充药物、定期牙科治疗，和住院治疗的私人病房。

就强制性医疗保险而言，保险公司不能设置与年龄、性别，或健康状况有关的任何条件。各家公司间的保费水平可能会有所不同，但对于同一年龄段和地区的所有被保险人，无论性别或健康状况如何，在同一家公司内的保费水平都必须相同。这不适用于补充保险，它们的保费费率以风险为基础来核算。

瑞士的婴儿死亡率约为千分之3.6。 2012年男性的平均预期寿命为80.5岁，女性为84.7岁。[49]属于世界上最好的国家之列。[50]

英国

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主条目：国民保健署

英国的国民保健署（NHS）是一种公共经费的医疗卫生（英语：Publicly funded health care）系统，可覆盖通常居住在英国的每个人。这并不是严格定义的保险制度，因为（a）没收取任何保费，（b）没向患者收取费用，并且（c）费用并不是由预付费用的资金池来吸收。但是，它确实把保险的主要目的实现，即把因健康不良而引起的财务风险分散到整体国民。NHS的营运成本（2007-8年度估计为1,040亿英镑）[51]直接由一般税收支付。NHS提供大多数的医疗卫生服务，包括初级照护、医院护理、长期照护、眼科，和牙科。

私人医疗卫生一直与NHS保持平行运作，主要由私人保险支付，但使用它的人口不到8%，通常作为NHS服务的补充。私营部门不提供许多治疗种类。例如，妊娠期间的医疗保险通常没被覆盖，或只受到限制条款的覆盖。保险公司Bupa的保险计划（和许多其他保险公司的计划）的典型除外不保事项包括：

衰老、更年期和青春期、艾滋病、过敏或过敏性疾病、生育控制、受胎、性问题和变性、慢性病、排除或限制条件/治疗所引起的并发症、康复（英语：convalescence）、复健和一般护理、美容、修复或减肥治疗、耳聋、牙科/口腔治疗（例如补牙、牙龈疾病、下巴萎缩等）、透析、门诊或家庭使用的药品和敷料† 、实验药物和治疗、视力、激素替代疗法和骨骼密度测定法、学习困难、行为和发展问题、海外待遇和遣返、行动辅助工具（英语：physical aid）和设备、既存或特殊状况、怀孕和分娩、筛检和预防性治疗、睡眠问题和失调、发音问题、暂时缓解症状。[52] （†=特殊情况除外）

英国还有许多其他医疗保险公司，其中包括安达保险、安盛集团、英杰华集团、Bupa、安盟集团、WPA 和 VitalityHealth（英语：VitalityHealth）。根据所购买的保单，适用类似的排除条款。

2009年，代表英国医生行业的组织英国医学会（BMA）通过一项政策声明，对英国医疗保险市场的发展表示担忧。在顾问政策小组（即资深医师）同意后，而在年度代表会议上提出，表达BMA"非常担心某些私人医疗保险公司的保单条款正在阻止或限制患者对（i）选择治疗他们的医事人员；（ii）选择治疗他们的医院；（iii）选择追加付款，以弥补保险公司提供的报销，与他们自行选择的私人治疗费用之间的任何差额。"他们"呼吁BMA把这些问题公开，以便患者在选择私人医疗保险时能充分受到告知。"[53]保险公司决定患者由一般科医师转诊去看哪位医师，所用的做法称为公开推荐（英语：Open Referral）（请参考公开推荐中的正反两面的讨论）。[54]NHS为患者提供医院和医师的选择，并且不收取服务费用。

虽然有很大一部分英国公众反对私人部门参与，但私营保险公司仍被用来提高国民医疗卫生系统的能力。[55] 根据世界卫生组织（WHO）的资料，截至2004年，政府的经费占英国整体医疗卫生支出的86％，而私人保险公司的支出则占剩余的14％。[32]

接受NHS医院治疗的患者中，几乎有三分之一会利用到私人保险，并由保险公司承担费用。一些私人保险计划向选择NHS治疗的患者提供现金支付，以阻止患者使用私人医疗设施。私人医疗卫生分析机构LaingBuisson（英语：LaingBuisson）于2012年11月发表的一份报告估计，每年对拥有私人医疗保险的患者进行超过25万次手术，费用为3.59亿英镑。此外，6.09亿英镑用于紧急医疗或外科治疗。私人医疗保险通常不涵盖紧急医疗，但如果将患者转移到私人医疗单位，则随后的康复费用可获得支付。[56]

美国

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主条目：美国医疗保险和美国医疗系统

短期医疗保险

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美国卫生及公共服务部（DHHS）于2018年8月1日发布最终规则，对短期，有限期医疗保险（英语：short-term health insurance）（STLDI）进行联邦层级的更改，把最长合约期限延长至364天，续签最长可达36个月。[57][58]这项新规则，加上对《患者保护与平价医疗法案中的个人分摊责任（英语：Individual shared responsibility provision）中处罚条款的停止使用[59]，已成为一项需要独立分析的主题。[60][61][62][63][64][65][66][67]

美国的医疗卫生体系过度依赖私人医疗保险（这是大多数美国人的主要保险覆盖来源）。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，截至2012年，约有61％的美国人拥有私人医疗保险。[68] 美国医疗保健研究与质量局（英语：Agency for Healthcare Research and Quality）（AHRQ）发现，私人保险在2011年要为1,220万美国住院病人支付住院费用，总费用约为1,125亿美元（占全国总费用的29％）。[69]

公共保险计划是为大多数老年人以及符合某些资格的低收入儿童和家庭提供覆盖的主要来源。主要的公共计划是联邦医疗保险 （Medicare），这是针对老年人和某些残疾人士的联邦社会保险计划；和联邦医疗补助（Medicaid），由联邦政府和州政府共同提供经费，但由州的这一层级进行管理，涵盖某些非常低收入的儿童及其家庭。Medicare和Medicaid两者相加，在2011年约占全国患者住院费用的63％。[69]SCHIP（请参考美国儿童医疗保险计划（英语：Children's Health Insurance Program））是联邦与州之间的合作伙伴关系，为某些没有资格获得Medicaid，但仍无力负担私人医疗费用的儿童和家庭提供服务。其他公共计划包括通过军人医疗保险（英语：TRICARE）和退伍军人健康管理局（英语：Veterans Health Administration）提供的军方医疗福利，以及透过印第安人医疗卫生服务（英语：Indian Health Service）提供的福利。有些州为低收入人士提供其他医疗计划。[70]

在1990年代末和2000年代初，健康倡导（英语：health advocacy）公司开始出现，来帮助患者应对医疗卫生系统的复杂性。医疗卫生系统的复杂性给美国公众带来各式的问题。一项研究显示，在2007年宣告破产的人中，未付医疗费用至少有1,000美元的人占了62%，而在这些案例中，有92％的医疗债务（英语：medical debt）超过5,000美元。申请破产的人中，将近80％拥有医疗保险。[71]据估计，Medicare和Medicaid计划很快将占全国医疗卫生总支出的50％。[72]

前面这些因素，再加上许多其他因素，激发起人们对美国医疗卫生体系进行全面改革的兴趣。 奥巴马总统在2010年签署《患者保护与平价医疗法案》，成为法律。该法案包括'个人强制保险规定（individual mandate）'，即每个美国人都必须拥有医疗保险（否则就支付罚款）。诸如大卫·卡特勒（英语：David Cutler）和乔纳森·格鲁伯（Jonathan Gruber (economist)（英语：喬納森·格魯伯（Jonathan Gruber (economist)））之类的卫生政策专家，以及美国医疗保险游说团体美国健康保险计划（英语：America's Health Insurance Plans））都认为，此条款是必需的，以便提供"保证的事项"和"社区评级"，以解决美国的医疗保险系统不受欢迎的特征，例如保费计算权重、既有身体状况排除不保，以及对保险申请人的预先筛选。在3月26日至28日，最高法院审理这项法案的效力。法案最终于2012年6月28日被裁定为符合宪法规定。最高法院裁定，国会有权在其税收权限内行使在个人强制保险规定的权力。[73]

历史与演变

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主条目：美国医疗保险和美国医疗系统

在19世纪末，"意外保险（也可翻译为伤害保险）"开始出现，其运作方式与现代的残疾保险类似。.[74][75]这种保险模式一直持续到20世纪初，在某些辖区（例如加利福尼亚州），那里所有规范医疗保险的法律实际上都称为残疾保险。[76]

意外保险最早是由美国马萨诸塞州的富兰克林医疗保险公司所提供。该公司成立于1850年，为铁路和汽船意外事故所造成的伤害提供保险。到1866年，已有60个机构在美国提供意外保险，但此后不久这个行业迅速整合。虽然曾有较早的实验，但美国的疾病保险覆盖实际上是从1890年开始。第一份由雇主赞助的团体残疾保险保单在1911年发出。[77]

在开发医疗费用保险之前，人们期望患者按照所谓的“按服务收费”的商业模式自付医疗费用。在20世纪的中后期，传统的残疾保险演变为现代医疗保险计划。当初这种发展的一个主要障碍是，法院禁止早期形式的综合医疗保险，因为它违反像保险公司这样的营利性公司，去从事医药相关行业的传统禁令。[78]州立法机构必须干预，并让医疗保险合法化，把它当作传统禁令的例外。如今，涵盖最广泛的私人医疗保险计划包括常规、预防，和紧急医疗方面的费用。它们还承担或部分承担某些处方药和非处方药的费用。保险公司根据价格、可获得性，和治疗等效物（therapeutic equivalents）来确定承保的药物。医疗保险计划同意承保的药物清单称为处方表。[8]此外，在医疗保险计划同意承担费用之前，某些处方药可能需要事先授权[79]。

 
从1987年到2008年，美国无医疗保险人数，以及其占总人数比率。

住院和医疗费用保单在20世纪上半叶被引入。在1920年代，各个医院开始以预付费用方式为个人提供服务，最终导致蓝十字蓝盾协会的创立。[77] 当今的健康维护组织（HMO）的前身起源于1929年，一路在1930年代及第二次世界大战期间发展。[80][81]

如果雇主选择设立一个医疗卫生福利计划，则《 1974年雇员退休收入保障法（英语：Employee Retirement Income Security Act of 1974）》（ERISA）对其有规范（如果未设立，则无法规范）。《1985年统一综合预算调节法（英语：Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985）》（COBRA）赋予前雇员在雇主赞助的团体医疗卫生福利计划下有继续被覆盖的权利。

在整个1990年代，包括健康维护组织（HMO）、首选医疗组织（英语：preferred provider organizations），或者服务点计划（英语：point of service plans）在内的管理式医疗护理（managed care）保险计划，在由雇主资助的保险覆盖中，原先有大约25％的美国雇员参加，发展到目前是占绝大多数人都参加。[82]对于managed care，保险公司使用各种技术来解决成本和提高品质，包括价格谈判（"网络内"医疗卫生单位）、使用管理，以及品质保证要求（例如通过联合委员会（英语：Joint Commission）和美国医疗卫生认证委员会（英语：American Accreditation Healthcare Commission）等机构来完成认证的工作）。[83]

雇主和雇员在保险计划的细节上可有一些选择，包括健康储蓄账户（英语：health savings accounts）、自负额，和共同保险。截至2015年，雇主提供高自负额保险计划（英语：high-deductible health plan）的趋势已经出现，被称为以消费者为导向的医疗保险计划，这种保险计划让员工承担更多费用，而员工则可有支付较低的月付保费的好处。此外，拥有高自负额保险计划，可促使员工开设健康储蓄账户，产生节税收入，可用于未来的医疗需要。有些雇主会为雇员提供多种不同医疗计划的选择。[84]

俄罗斯

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参见：俄罗斯的医疗卫生（英语：Healthcare in Russia）

私人医疗保险市场在俄罗斯被称为"自愿性医疗保险"（俄语：добровольное медицинское страхование, ДМС），在1992年10月推出。[85]以便和国家提供经费的联邦强制性医疗保险基金（英语：Federal Compulsory Medical Insurance Fund (Russia)）有所区别，私人医疗保险市场目前经历持续性的成长。[86]

台湾

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主条目：全民健康保险

参见

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